导语：血管性水肿常发生于疏松结缔组织，如面部、唇、口腔、咽喉、悬雍垂、四肢以及外生殖器；肠壁血管性水肿表现为腹部绞痛。血管性水肿可在临床上根据以下特点与其他水肿相区分：在几分钟至数小时内发生，随后在数小时至数日内自发缓解，分布不对称、往往不累及重力依赖区，累及面部、唇、喉和肠道，某些类型的血管性水肿伴有变态反应或全身性过敏反应的其他症状和体征。
01根据潜在机制，血管性水肿的已知病因常被细分为3类
1、肥大细胞介导的病因
在许多情况下，肥大细胞介导的血管性水肿都伴有荨麻疹和/或瘙痒。这类血管性水肿在病理学上与荨麻疹类似，但其发生于更深层的真皮和皮下组织，多累及面部或口部。肥大细胞可通过若干机制被活化，活化的肥大细胞会释放炎症介质，包括组胺、肝素、白三烯C4和前列腺素D2，这些介质可导致真皮内微静脉扩张和通透性增加，产生组织水肿。
2、缓激肽介导的病因
其他炎症介质，尤其是缓激肽，可导致血管舒张和血管通透性增加，从而引发血管性水肿。缓激肽合成过度或缓激肽降解受抑均可导致血管性水肿。这种形式的血管性水肿被认为没有肥大细胞的参与，也不伴瘙痒或荨麻疹。与组胺介导的血管性水肿不同，缓激肽介导的血管性水肿通常累及胃肠道黏膜，导致肠壁水肿和出现腹痛、恶心、呕吐和/或腹泻发作。
目前发现的缓激肽介导血管性水肿的主要原因是激肽途径紊乱，这种紊乱可由药物直接作用[如，血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensin-convertingenzymeinhibitor,ACEI)]或缺乏C1-INH造成。缓激肽诱导血管性水肿的治疗详见其他专题。
缓激肽介导的血管性水肿对肾上腺素、抗组胺药或糖皮质激素无反应。根据病因，这种血管性水肿可采用作用于缓激肽途径的药物(如艾替班特、艾卡拉肽、lanadelumab)、人C1-INH浓缩制剂或血浆置换疗法进行治疗。
3、其他罕见的病因
荨麻疹性血管炎—血管性水肿可见于低补体血症性荨麻疹性血管炎患者，此类患者中常可检测出抗C1qIgG。荨麻疹性血管炎的荨麻疹皮损有不同程度的疼痛、瘀斑和紫癜，且消退后常有残留淤斑。可能出现全身性疾病和发热。
02现已识别出2种血管性水肿：肥大细胞介导性事件和缓激肽介导性事件，患者症状不完全相同
1、肥大细胞介导的血管性水肿
肥大细胞介导的血管性水肿中多有肥大细胞介质释放引起的其他症状和体征，如食物或昆虫叮咬引起的变态反应，但也不是所有病例都有此类表现。这些症状和体征包括荨麻疹、潮红、全身皮肤瘙痒、支气管痉挛、咽喉发紧和/或低血压。如果累及皮肤外其他脏器系统的症状，则可能是全身性过敏反应，应立即使用肾上腺素(图1和表1)。肥大细胞介导的血管性水肿通常在暴露于变应原后的几分钟内开始，在数小时中追歼加重，并在24-48小时后消退。
血管性水肿也可能是由组胺介导，没有肥大细胞脱颗粒的明确证据。该机制多见于特发性(也称为自发性)血管性水肿。这类血管性水肿通常单独发生，或是伴有荨麻疹，但不伴呼吸系统或循环系统症状。
2、缓激肽诱导的血管性水肿
缓激肽诱导的血管性水肿不伴有荨麻疹、支气管痉挛，或变态反应的其他症状。其病程稍长，在24-36小时中逐渐加重，并于2-4日内消退。这种血管性水肿的诱因与症状发作之间往往没有明显关联。例如，ACEI诱导的血管性水肿可能会在开始用药或剂量增加后的1周内出现，也可在用药数年之后出现。
03血管性水肿的治疗取决于病情是否急迫、严重程度及可能的发病机制
1、急性变应性血管性水肿
单纯血管性水肿可能源自变态反应(即，肥大细胞介导的)而非更严重的全身性过敏反应时，治疗以抗组胺药和糖皮质激素为主。而全身性过敏反应需肌内注射肾上腺素，因为抗组胺药不足以控制症状。如果血管性水肿加速进展且可能累及气道，则也可酌情肌内注射肾上腺素，但这不太可能对缓激肽介导性事件起效(如HAE)。
建议对变应性血管性水肿给予以下治疗：标准剂量的H1和H2受体拮抗剂类抗组胺药。糖皮质激素(尚未专门研究用于急性血管性水肿的给药方案)：需要住院的重度血管性水肿成人患者：甲泼尼龙，首先静脉给予以60-80mg，然后改为口服，以5-7日减停。出院回家的患者：成人口服泼尼松(20-40mg/d)，儿童口服泼尼松龙[0.5-1mg/(kg·d)]，以5-7日减停。使用抗组胺药治疗血管性水肿是根据急性荨麻疹/血管性水肿的治疗推断而来，因为单纯变应性血管性水肿的资料很少。
2、复发性特发性血管性水肿
对于无荨麻疹的复发性特发性血管性水肿患者，建议试用非镇静类抗组胺药物(一日2次)作为初始治疗，以预防复发。这类患者应转至变态反应专科接受进一步评估。在规模最大的病例系列研究中，例特无荨麻疹的发性复发性血管性水肿患者最初使用了非镇静类抗组胺药，即西特利嗪(10mg，一日2次)或地氯雷他啶(5mg，一日2次)，疗程至少1个月。经此治疗，86%的患者显著改善或缓解。无显著改善的患者(40例)加用羟嗪(25mg，一日3次)后也未能进一步控制症状。抗组胺药起效表明这些患者虽无明显诱因，但症状是由肥大细胞或嗜碱性粒细胞介导的反应引起。
一份共识报告建议，在认定非镇静类抗组胺药治疗对血管性水肿无效之前，应先将剂量最高上调至常规剂量的4倍(例如西特利嗪20mg，一日2次)。其他专家发现抗组胺药预防复发的成功率较低，多达30%的患者即使用大剂量(即最多mg羟嗪或苯海拉明)也无效果。
对于不常发作次(即每年几次)且不愿常规预防性用药的特发性血管性水肿成人患者，或者是每日使用抗组胺药但仍有少数突破性发作的患者，我们(UpToDate的作者和编辑)认为以下方法有所帮助。我们指导患者在出现肿胀征象的第一时间一次性口服40mg泼尼松+25-50mg的苯海拉明，之后不再用药。部分患者的皮肤会在血管性水肿即将发作时明显出现感觉，此时就应用药。这种疗法尚未得到正式研究。据报道，氨苯砜、艾替班特(缓激肽B2受体拮抗剂)和利妥昔单抗(去除B细胞的抗CD20单克隆抗体)成功治疗过重度难治性病例。
结语：对于不需要住院继续治疗的血管性水肿患者，我们建议一直观察到明确出现改善征象为止，以确保血管性水肿不是预示着更广泛且尚在发展的变态反应。如果重度或复发性血管性水肿或血管性水肿/荨麻疹患者没有显而易见的病因，则应转给专科医生进一步评估。大多数情况下最好转给变态反应专科医生。皮肤病专科医生也能处理肥大细胞介导的荨麻疹/血管性水肿。