IgA肾病的临床表现和诊断
引言—在全世界大部分发达国家中，IgA肾病是已被发现引起原发性肾小球肾炎的最常见病变。患者可能在任何年龄发病，但发病率在10-30岁期间达最高峰。北美和西欧人群中，该病的男/女比例约为2:1，但在东亚地区人群中男/女比例相等。本文将总结IgA肾病的流行病学、病理学、临床特点和诊断。而这种疾病的发病机制、治疗和预后将单独讨论。(参见“IgA肾病的发病机制”和“IgA肾病的治疗与预后”)流行病学—东亚人和白种人中IgA肾病的发生率最高，但在黑人中相对罕见。例如，一项纳入13,例次肾脏活检的中国研究中，IgA肾病占所有原发性肾小球肾炎病例的45%。然而，在没有肾脏病证据的个体中，其肾活检也可能观察到IgA沉积。据报道，在看似健康的个体中，系膜区IgA沉积的发生率为3%-16%。这些病例无肾炎的任何临床特点，但肾活检结果符合IgA肾病。根据这些观察结果，提出3个要点：●一般人群中存在着大量未确诊的“隐匿”IgA肾病。●在进行遗传研究比较IgA肾病时的基因多态性和正常“健康”人群的情况时，必须考虑这一点。●前述发现引发了对IgA肾病发病机制的重要思考：系膜区IgA沉积的过程可能独立于诱导肾小球损伤，并且IgA沉积后不一定会发生肾炎。识别出可能对各个过程至关重要的独立因素，或许可改善我们对IgA肾病发病机制的整体认识。还有大量关于其他形式肾小球肾炎中IgA沉积的报道，特别是包括：薄基底膜肾病、狼疮性肾炎、微小病变肾病、糖尿病肾病和葡萄球菌(Staphylococcus)相关感染后IgA为主型肾小球肾炎。除葡萄球菌相关感染后IgA为主型肾小球肾炎外，这些结果最可能的原因是偶然相关性，因为IgA沉积在一般人群中也常见。患病率差异可能反映了肾脏病筛查和肾活检实施的区域差异。许多IgA肾病患者在常规尿液筛查时被发现，因为他们的唯一临床表现是无症状血尿和/或蛋白尿。因此，在对孤立性无症状血尿患者积极进行尿液检测程序和肾活检指征宽松的国家中，其患病率似乎更高，例如日本和韩国，这两个国家的学校和工作场所都会常规组织检测。相反，北美的临床医生极少对孤立性血尿或轻度蛋白尿患者进行活检，因此患病率看上去会较低。病理学—仅肾活检可确诊IgA肾病。在免疫荧光显微镜检查时会观察到具有诊断意义的表现，表现为系膜区主要沉积IgA、主要沉积IgA和IgG、主要沉积IgA和IgM，或主要沉积IgA、IgG和IgM(图片1和图片2)。沉积的IgA主要为含J链的多聚IgA1，其中以λ轻链为主。多达1/3的患者还可出现内皮下毛细血管壁IgA沉积，这种现象与组织学活动度更高(系膜区和毛细血管内细胞过多加重)和肾脏结局更差相关。在大约1/3病例中观察到IgG共同沉积，而这已被报道为肾脏结局不良的独立危险因素。此外还观察到系膜区分泌性IgA沉积，不过这种情况的致病意义尚不清楚。IgA肾病的免疫荧光检查结果与IgA血管炎(过敏性紫癜)肾炎难以区分。(参见“过敏性紫癜(IgA血管炎)的肾脏表现”)90%以上病例有肾小球补体C3沉积。几乎总是不存在C1q，这提示补体是经旁路和/或凝集素途径被激活。常能发现旁路途径成分沉积，即备解素和H因子。在一项纳入60例IgA肾病患者的研究中，1/4有凝集素途径激活证据，表现为甘露糖结合凝集素(mannose-bindinglectin,MBL)、L-纤维蛋白胶凝素、MBL相关丝氨酸蛋白酶1/3(MBL-associatedserineproteases-1/3,MASP-1/3)和C4d在肾小球中沉积。这些病例会伴有更显著的组织学损伤和更高水平的蛋白尿。系膜区C4d沉积与IgA肾病长期肾脏结局更差有关，但需要进一步的确证性研究。(参见“IgA肾病的发病机制”)在系膜区或内皮表面可能观察到肾小球纤维蛋白沉积，不过该现象在IgA血管炎(过敏性紫癜)肾炎中更常见。(参见“过敏性紫癜(IgA血管炎)的肾脏表现”)尽管IgA肾病的系膜区IgA沉积可呈弥漫性(肾脏中有超过50%的肾小球受累)和整个肾小球受累，不过这种沉积的病理学反应有显著异质性，可为局灶性(累积50%肾小球)或节段性。光学显微镜下的主要发现，即系膜细胞增多和基质扩张，常为局灶性(图片3)。节段性新月体相对不常见，但若仅获得少量肾小球，则可能会因为抽样误差被遗漏。在肾功能迅速恶化的IgA肾病患者中，常观察到伴或不伴新月体形成的节段性坏死，这是与进行性“毛细血管炎”一致的表现。以GFR降低和蛋白尿增加为特征的后期临床表现常与显示慢性疾病特征的肾活检结果有关：肾小球硬化、肾小管间质炎症、小管萎缩和间质纤维化。一些证据表明部分IgA肾病显示出典型的足细胞病活检特征。这是否代表IgA肾病的独立亚组仍有待明确。已有不同报道反映了血栓性微血管病与IgA肾病之间的联系。这种情况下通常伴有未受控制的高血压或恶性高血压，并预示着肾脏结局差。该病变在牛津分类研究及后续验证研究中不常被观察到，因此容易出现解读差异。电子显微镜检查通常显示电子致密物沉积，这主要局限于肾小球系膜(在系膜细胞外、系膜间隙中)，但也可能出现在内皮下与上皮下区域。这些沉积物的数量和大小通常与光学显微镜检查中观察到变化的严重程度高度相关。部分IgA肾病患者同时存在肾小球基底膜弥漫性变薄，后者与薄基底膜肾病难以区分。尚不明确此类患者的临床病程与典型IgA肾病是否有差异。来自法国的初步研究工作提示此类患者可能有更良性的结局，原因可能是领先时间偏倚，因为血尿使他们在自然病程更早期得到临床医生的