ANCA相关性血管炎
—
风湿免疫星期一
RHEUMATOLOGYMONDAY
EPISODE
JAmSocNephrANCA相关血管炎肾动脉炎的临床特征
KidInt肼苯哒嗪相关ANCA-肾小球肾炎
RheumatologyANCA相关血管炎静脉血栓栓塞发生风险
ANCA相关性血管炎
ANCA（抗中性粒细胞胞浆抗体）相关性血管炎，是一类坏死性血管炎，无明显的免疫复合物沉积，主要累及小血管，具有髓过氧化物酶特异性ANCA（myeloperoxidase-ANCA，MPO-ANCA）或蛋白酶3特异性ANCA（anti-protinase3-ANCA，PR3-ANCA）。ANCA相关性血管主要临床病例类型包括：（1）显微镜下多血管炎（microscopicpolyangiitis，MPA）；（2）肉芽肿性多血管炎（granulomatosiswithpolyangiitis，GPA）；以前称为韦格纳肉芽肿（Wegener’sgranulomatosis，WG）；（3）嗜酸性肉芽肿性多血管炎（eosinophilicgranulomatosiswithpolyangiitis，EGPA）；也称为变应性肉芽肿性多血管炎（allergicgranulomatosis），称为Churg-Strauss综合征（Churg-Strausssyndrome，CSS）。
相关内容：小血管炎（ANCA相关性血管炎），详见《第46期风湿免疫星期一》、《第期风湿免疫星期一》和《第期风湿免疫星期一》。
ANCA相关性血管炎肾脏受累特征
尿溶性CD用于诊断ANCA相关肾血管炎
《尿溶性CD在ANCA相关血管炎中的临床应用》JournaloftheAmericanSocietyofNephrology，年11月(1)
70%的ANCA相关性血管炎患者发展为肾小球肾炎，26%最终发展为终末期肾病。尿溶性CD（urine-solubleCD）是一种很有前途的、肾血管炎疾病活动度的生物学标志物。该研究讨论了尿溶性CD在诊断肾血管炎中的效用。
将尿溶性CD诊断切点设定在ng/mmol时，则诊断活动性肾血管炎的曲线下面积为0.；当肾血管炎复发时，诊断的曲线下面积为0.95；但在非血管炎引起的急性肾功能衰竭时，尿溶性CD水平则一直处于低水平。
另外，ANCA相关性血管炎患者中，尿溶性CD在肾病范围蛋白尿患者和原发性足细胞病的患者中出现特异性的下降，62%的肾病综合征患者尿溶性CD阳性。
结论：尿溶性CD在肾血管炎复发时升高，而在临床表现类似的、非肾血管炎复发时保持低水平。
PR3-ANCA阳性嗜酸性肉芽肿伴多血管炎的临床特征
《欧洲多中心回顾性队列研究：PR3-ANCA在嗜酸性肉芽肿伴多血管炎中的意义》Rheumatology，年9月(2)
只有1/3的嗜酸性肉芽肿伴多血管炎患者的ANCA呈阳性，而且主要是MPO-ANCA，而PR3-ANCA很少见。这项包括了例患者的欧洲多中心回顾性队列研究讨论了PR3-ANCA在嗜酸性肉芽肿伴多血管炎中的意义。
队列中，69.2%的患者ANCA阴性，28.6%的患者MPO-ANCA阳性，只有2.2%的患者PR3-ANCA阳性。PR3-ANCA阳性的患者相比而言，活动性哮喘发生率低（69%vs91%vs93%），周围神经病变发生率更低（31%vs71%vs47%），皮肤受累发生率更高（63%vs38%vs34%），肺结节发生率更高（25%vs10%vs8%），嗜酸性粒细胞计数更低（/mlvs/mlvs/ml）。与ANCA阴性患者相比，PR3-ANCA和MPO-ANCA阳性患者无复发生存期更短（风险比6.05）。
结论：PR3-ANCA阳性的嗜酸性肉芽肿伴多血管炎患者，与MPO-ANC阳性及ANCA阴性患者的临床特征不同，这可能是PR3-ANCA相关性血管炎的一种特殊形式。
ANCA相关血管炎肾动脉炎的临床特征
《多种心队列研究：对ANCA相关血管炎肾动脉炎的重新评价:临床特征、病理和结果》JournaloftheAmericanSocietyofNephrology，年9月(3)
ANCA相关性血管炎累及肾脏与不良预后相关。这项多中心队列研究讨论了ANCA相关性血管炎患者中，肾小动脉动脉炎的临床意义。研究共纳入了例、20年间诊断为ANCA相关性血管炎并受累肾脏的患者。
与没有肾脏受累的患者相比，肾动脉炎的患者年龄更大、炎症综合征更明显、肾脏生存率显著降低。在多变量分析中，ANCA肾脏风险评分、诊断年龄、糖尿病史和肾活检发现动脉炎，与终末期肾病独立相关。
结论：伴有肾动脉炎的、ANCA相关性血管炎是一种特殊的疾病亚型，具有特定的临床和组织学特征。动脉炎状态对预后的影响仍有待进一步证实。
ANCA相关性血管炎的并发症
ANCA相关血管炎和静脉血栓栓塞发生风险
《国际、多中心、回顾性研究：在ANCA相关血管炎中，静脉血栓栓塞事件与皮肤、肺和肾脏受累相关》Rheumatology，年10月(4)
该研究讨论了欧洲和北美地区ANCA相关血管炎患者中静脉血栓栓塞事件的发生情况，包括深静脉血栓和肺栓塞。
在5年多的随访中，近例患者中，9.7%的患者发生静脉血栓栓塞，不同国家的发生率相似，各种疾病亚型的发生率也十分相似（肉芽肿性多血管炎9.8%，显微镜下多血管炎9.6%，嗜酸性肉芽肿伴多血管炎9.8%）。大多数静脉血栓栓塞事件发生在诊断后1年内。多因素分析提示，静脉血栓栓塞发生风险与以下因素相关：ANCA相关性血管炎累及皮肤、肺和肾脏。
结论：ANCA相关性血管炎患者中，2/3的静脉血栓栓塞发生在活动性疾病的初始阶段。肾脏、皮肤、肺部受累与静脉血栓栓塞独立相关。
ANCA相关血管炎静脉血栓栓塞发生风险
《基于人群的队列研究：ANCA相关血管炎中的静脉血栓栓塞发生风险》Rheumatology，年10月(5)
这项以人群为基础的队列研究讨论了ANCA相关血管炎中静脉血栓栓塞事件的发生率和预测因子。作者纳入了20年间被诊断为ANCA相关血管炎的例患者，在研究中ANCA相关血管炎诊断前3个月发生的静脉血栓栓塞被认为与ANCA相关血管炎相关。
共59例患者发生64次静脉血栓栓塞事件。其中，23例为深静脉血栓形成、18例肺栓塞。在人年的随访中，ANCA相关血管炎相关静脉血栓栓塞的发生率为2.4/人年；ANCA相关血管炎诊断后的前3个月的发病率为20.4/人年，诊断后的4～6个月和7～12个月分别降至8.9/人年和1.5/人年。多因素Cox回归分析中，只有年龄和疾病活动度BVAS评分可预测静脉血栓栓塞。
结论：ANCA相关血管炎相关性静脉血栓栓塞的发生率较高，且在病程早期更常见。血管炎活动和年龄与静脉血栓栓塞呈正相关。
嗜酸性肉芽肿伴多血管炎心脏受累的临床特征
《单中心、回顾性研究：嗜酸性肉芽肿伴多血管炎心脏受累的临床特征》Rheumatology，年10月(6)
文章讨论了嗜酸性肉芽肿伴多血管炎患者的心脏受累的模式。这单中心、回顾性研究，共纳入例患者，其中73%接受了心脏方面的筛查，中位年龄为50岁，36%为ANCA阳性。
在接受心脏筛查治疗的96例患者中，43%有症状，主要症状为呼吸困难（47%）和胸痛（29%）。在无症状患者中，45%的心脏检查报告异常。总体而言，27例患者被诊断为嗜酸性肉芽肿伴多血管炎相关的、炎性心脏病（inflammatorycardiacdisease，ICD），其中20例患者在诊断时就已出现，2例患者在诊断前出现。此类患者更年轻（46岁vs50岁），ECG异常发生率较高（30.8%vs2.1%），ANCA阴性比例更高（85%vs69%），疾病活动度BVAS评分较高（3分vs1分），嗜酸性粒细胞计数较高（5.60×10^9/Lvs1.60×10^9/L）、C反应蛋白水平更高（52mg/lvs15mg/l）。有11%的嗜酸性肉芽肿伴多血管炎相关的、炎性心脏病是无症状的。
结论：约45%的无症状、嗜酸性肉芽肿伴多血管炎患者存在心脏受累。
ANCA相关血管炎合并多种疾病风险高
《地区性队列研究：ANCA相关血管炎的多种合并症发病风险》ArthritisRheumatology，年4月(7)
ANCA相关性血管炎是一种慢性、复发性的疾病。这项来自苏格兰的队列研究讨论了20年来、诊断为ANCA相关性血管炎的例患者中，合并≥2个功能障碍的患病率。入组患者中位年龄58.7岁；53.6%男性。
中位随访5.1年，ANCA相关血管炎患者在诊断后2年，观察到的发生风险最高的是骨质疏松症。诊断1年后，23.0%的ANCA相关血管炎患者合并多种疾病；诊断10年后，37.0%的ANCA相关血管炎患者合并多种疾病。
结论：结果强调了整体护理对ANCA相关性血管炎患者治疗的重要性。
ANCA相关性血管炎的治疗
治疗的目标是获得长期缓解，包括诱导期使疾病活动进入缓解状态、和维持期延长缓解并预防复发。诱导期常用糖皮质激素联合利妥昔单抗或环磷酰胺；对于合并抗肾小球基底膜抗体阳性、或合并活动性肾病、肺出血的患者，可以考虑血浆置换。维持治疗常用利妥昔单抗、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤或吗替麦考酚酯。
肼苯哒嗪相关ANCA-肾小球肾炎
《单中心、回顾性队列研究：肼苯哒嗪相关的、ANCA相关性肾小球肾炎的疾病特点》KidneyInternational，年8月(8)
肼苯哒嗪，也称肼屈嗪（hydralazine）是一种广泛用于治疗高血压和心力衰竭的药物，有研究认为它可能诱发自身免疫性疾病，包括ANCA相关性肾小球肾炎。该研究纳入了80例、同时使用肼苯哒嗪治疗的ANCA相关性肾小球肾炎的患者，诊断率是该中心肾活检患者的4.3%。
3/4的患者服用肼苯哒嗪1年，平均每日剂量约为mg。ANCA检测显示，核周ANCA/MPO-ANCA血清阳性率为98%，其中39%为髓过氧化物酶-ANCA和PR3-ANCA双阳性。而且，患者伴有抗核抗体（89%）、抗组蛋白抗体（98%）和低补体血症（58%）的几率很高。肾活检显示坏死性和新月体性肾小球肾炎，类似于原发性ANCA相关性肾小球肾炎，但低免疫反应发生率明显降低（77%vs%）、系膜细胞增生发生率升高（30%vs5%）、电子密度沉积升高（62%vs20%）、内皮管网状包涵体增加（11%vs0%）。在随访中，51例患者中有42例接受了诱导免疫抑制，19例出现肾功能衰竭或死亡，32例患者在最后随访时平均肌酐为mmol/L。
结论：肼苯哒嗪相关的ANCA相关性肾小球肾炎，常表现出类似于狼疮性肾炎的、轻度免疫复合物肾小球肾炎的临床和病理特征。停用肼苯哒嗪和免疫抑制剂后，两次结局与原发性ANCA相关性肾小球肾炎相似。
利妥昔单抗治疗嗜酸性肉芽肿性多血管炎
《观察性研究的系统综述：利妥昔单抗治疗嗜酸性肉芽肿性多血管炎》Rheumatology，年4月(9)
这篇系统回顾讨论了分析利妥昔单抗和其他生物制剂用于治疗嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）的证据。作者共筛选了16篇回顾性队列研究、8篇病例系列研究、3篇前瞻性队列研究和18篇单例报告，共例嗜酸性粒细胞性肉芽肿性多血管炎患者。
80%的患者，在使用利妥昔单抗治疗后达到完全或部分缓解，在核周ANCA阳性的亚组患者中，完全缓解率更高。
结论：虽然大多数经利妥昔单抗治疗后似乎达到完全缓解，但是由于试验设计、入组标准、结果定义的差异，利妥昔单抗和其他生物制剂治疗嗜酸性肉芽肿性多血管炎的证据仍然不充分。
利妥昔单抗+环磷酰胺+血浆置换治疗严重ANCA相关性血管炎
《回顾性队列研究：联合利妥昔单抗、低剂量环磷酰胺和血浆置换治疗严重ANCA相关性血管炎》KidneyInternational，年12月(10)
ANCA相关性血管炎可出现危及生命的肺肾综合征，但是许多临床研究排除了弥漫性肺泡出血或肾功能严重受损的患者。这项回顾性队列研究中，报告了64例、危及生命的患者，接受利妥昔单抗、低剂量环磷酰胺iv、糖皮质激素po联合血浆置换后的治疗结局。入组时，患者的平均eGFR为9mL/min，47%需要透析，52%存在弥漫性肺泡出血。
所有患者至少进行了7次血浆置换，6个月的利妥昔单抗、环磷酰胺和糖皮质激素治疗，累积剂量分别打到2g、3g和2.6g。共有94%的患者达到了疾病缓解（伯明翰血管炎活动评分0分），2/3透析患者不再需要肾脏替代治疗。中位随访近4年后，患者的总生存率为85%，69%的患者没有出现终末期肾病，显著优于传统诱导方案治疗的历史队列。整个随访期间，严重感染率为0.28例/患者/年。
结论：作者建议在严重ANCA相关性血管炎患者中，联合免疫抑制治疗可能减少糖皮质激素的使用，达到快速且长期的疾病控制。
参考文献
1. MoranSM,ScottJ,ClarksonMR,ConlonN,DunneJ,GriffinMD,etal.TheClinicalApplicationofUrineSolubleCDinANCA-AssociatedVasculitis.JAmSocNephrol.;32(11):-32.
2. PapoM,SinicoRA,TeixeiraV,VenhoffN,UrbanML,IudiciM,etal.SignificanceofPR3-ANCApositivityineosinophilicgranulomatosiswithpolyangiitis(Churg-Strauss).Rheumatology(Oxford).;60(9):-60.
3. BoudhabhayI,DelestreF,CoutanceG,GnemmiV,QuemeneurT,VandenbusscheC,etal.ReappraisalofRenalArteritisinANCA-associatedVasculitis:ClinicalCharacteristics,Pathology,andOut