星视界
肾病综合征诊疗在近十几年间发生了突飞猛进的改变，年发现了PLA2R抗体，最新版KDIGO指南推荐膜性肾病患者需根据危险分层选择相应的治疗，中、高风险患者可选用利妥昔单抗，利妥昔单抗已处于一线治疗地位。9月8日，“星视界——聚焦免疫共话肾事”线上直播会议就“利妥昔单抗临床应用病例分享”的主题展开了探讨。本期线上会议邀请到了西安医院路万虹教授担任主席，西安医院冯婕医师进行病例分享，医院刘冰教授、医院崔昭教授参与点评交流。路万虹教授路万虹教授表示，西安医院肾脏内科在膜性肾病、微小病变肾病（MCD）、局灶节段性肾小球硬化（FSGS）、狼疮肾炎等常见肾脏疾病诊疗中，都有利妥昔单抗的应用，积累了丰富的相关经验。病例分享
冯婕医师
冯婕医师首先分享了4例利妥昔单抗临床应用于各类型肾病综合征的治疗过程。病例一
男，44岁，血压/96mmHg（1mmHg=0.kPa），白蛋白25g/L，24h尿蛋白定量6.6g/24h，伴有高脂血症。有轻度高尿酸血症、胰岛素抵抗。诊断为膜性肾病Ⅰ期合并代谢综合征，经过RASi充分优化支持治疗后仍无临床改善。初始治疗予以利妥昔单抗治疗mg/1.75㎡体表面积每周一次连续四次。治疗后，尿蛋白呈下降趋势，白蛋白呈上升趋势。后予以1g共两个疗程的利妥昔单抗，B淋巴细胞计数清零后在半年内逐渐恢复到正常水平。
病例二
女，23岁，因水肿2个月入院。无相关既往病史、特殊家族史、个人史。年2月首诊时，尿蛋白定量3.69g/24h，血浆白蛋白21.7g/L，伴高脂血症。诊断为肾病综合征，肾穿刺后定为膜性肾病Ⅰ-Ⅱ期。初始治疗给以激素+他克莫司治疗，治疗1年左右，停用激素，患者症状复发。治疗方案改为利妥昔单抗单药治疗，最终尿蛋白及血清白蛋白恢复到正常水平，达到临床完全缓解。B淋巴细胞计数在应用利妥昔单抗后迅速清零，之后缓慢上升到正常水平。
病例三
男，42岁，因间断水肿16个月入院。年7月首诊，尿蛋白定量3.84g/24h，血白蛋白17.1g/L，总胆固醇5.78mmol/L，血肌酐43μmol/L，肾穿刺后诊断为膜性肾病Ⅱ期。予意大利方案，病情缓解不明显，切换为他克莫司方案。因患者服用不规范，他克莫司浓度不达标，后自行停药，PLA2R抗体升至。入我院后，启用利妥昔单抗方案，标准剂量4次，同时配合少量激素。B淋巴细胞计数在利妥昔单抗给药后迅速清零，之后缓慢上升并维持在较低水平。PLA2R抗体下降明显，从降至左右，但未降到阴性水平。
病例四
男性，19岁，间断水肿7年余，年首诊，外院生化检测为尿蛋白3+，白蛋白不详，诊断为肾病综合征。给以足量激素治疗，症状得到缓解，激素减量过程中，复发多次。19年以后，曾分别或联合中等量激素、他克莫司、吗替麦考酚酯等补救治疗方案，病情曾一度缓解，但数月后再次复发。考虑到患者临床变化支持MCD的足细胞病变，并且病情频繁复发，启用利妥昔单抗治疗，之后症状迅速缓解。在随访的1年中，每隔半年给以1次巩固治疗，到目前患者症状未再复发。
冯婕医师在总结中指出，上述报告病例都应用了利妥昔单抗，并取得了很好的疗效。前三个病例为利妥昔单抗在膜性肾病诊疗中的应用，有初始即使用、也有他克莫司用药后切换为利妥昔单抗，患者症状都得到了部分或完全的缓解。
专家点评崔昭教授崔昭教授在点评中首先肯定了本次直播分享的病例：病例分享很全面，符合目前统计学上利妥昔单抗初始治疗时70%的有效率，二线治疗应用时大约50%左右的缓解率。目前，利妥昔单抗参与的RCT研究大多为非劣效性试验；在复发控制方面，利妥昔单抗确实优于钙调磷酸酶抑制剂类药物。病例四的临床表现同MCD具有相似性，利妥昔单抗治疗MCD的证据也很充足，尤其是激素依赖、频繁复发的MCD。
刘冰教授
刘冰教授提出临床中的几点困惑：使用利妥昔单抗治疗膜性肾病后，是否需要每隔半年进行巩固治疗，还是做好