患者，女，64岁，因“四肢胀痛3月”于.10.27入院。
入院前3月患者无明显诱因出现四肢胀痛，开始为双侧小腿，后逐渐累及双侧大腿、前臂，伴局部压痛、活动受限，偶伴头痛、视物模糊。后逐渐出现双腕处及双下肢肿胀，外院查血沉82mm/h，抗核抗体谱、类风湿因子、抗CCP抗体、抗MCV抗体均阴性。给予“迈之灵、复方甘草酸苷”稍好转。
病程中无皮疹、口腔溃疡、关节痛、双手遇冷后变白变紫变红，否认发热、畏寒寒战，否认咳嗽咳痰、咯血。因上述症状反复出现住院进一步诊治。
既往史：40年前曾患肺结核。3月前诊断糖尿病病。
查体：心肺腹查体未见异常。四肢多处按压痛，未触及包块，四肢肌力正常。双下肢轻度水肿。
入院后辅助检查：
血沉36mm/h。血常规PLT×LT9/L。肝肾功、凝血、粪便及尿常规未见异常。
pANCA1：32，MPO-ANCA.6RU/ml。
双肺上叶纤维钙化灶，邻近胸膜增厚，支气管牵拉扩张，陈旧性肺结核可能。
考虑诊断：
1.ANCA相关性血管炎累及肌肉、神经，考虑显微镜下多血管炎可能。
2.2型糖尿病
3.陈旧性肺结核
请呼吸科会诊后，考虑结核病灶稳定。我科在控制血糖前提下给予治疗：甲强龙40mgqd，环磷酰胺0.2g（11.01）、0.4g（11.08）。
第一次病情变化患者经治疗后四肢胀痛症状有所好转。.11.9复查，血沉12mm/h，血常规PLT×LT9/L，pANCA1：10，MPO-ANCA77.9RU/ml。提示炎症指标及ANCA滴度较前好转。但2天后患者出现腹泻，继之出现发热、畏寒寒战、血便。复查指标：血常规提示WBC19.34×BC9/L，中性比93.2%，PLT3×LT9/L，肾功提示肌酐.1umol/L，降钙素原.6ug/ml，尿常规提示每高倍镜下0.2个红细胞，粪便检查提示红细胞强阳性。胸腹部CT提示：双肺新增弥漫斑点絮状模糊影；结肠肝曲肠壁增厚、浆膜面稍毛糙。
对于此次病情变化的两个方向的思考：
1.在血管炎的积极治疗过程中出现发热、腹泻症状，影像学提示肺部新增炎症，查血提示白细胞、中性粒细胞、降钙素原明显升高，考虑感染可能性大。感染部位考虑：肺部、消化道。患者肾功能不全、血小板下降，考虑重症感染所致。
2.患者病情进展迅速，出现发热，血尿、肾功能不全、便血，虽然积极治疗血管炎，但是仍然可能存在血管炎没控制住，。
结合患者病情，我们考虑为使用激素及免疫抑制剂过程中继发了胃肠道及肺部的重症感染，理由：1.患者初期血管炎并未累及肾、肺等重要器官，已经使用了激素及环磷酰胺的较强的治疗方案。2.畏寒、寒战、发热、腹泻、血小板下降、肾功能受损均可由重症感染解释。3.降钙素原升高，胸部CT新增病灶。
图1：使用激素及环磷酰胺前肺部情况
图2：血管炎治疗过程中新发肺部炎症，考虑感染
处理及结果：考虑患者经历重症感染，糖皮质激素减停，暂停环磷酰胺，予以积极抗感染及对症支持治疗后，患者未再发热及解鲜血便，复查降钙素原、血小板、肌酐逐渐恢复正常。抗感染足疗程后于.12.4出院。
第二次病情变化患者出院后10天左右出现咳嗽咳痰，自行口服左氧氟沙星5天，好转不明显入院。复查胸部CT提示双肺新增多个结节影，部分伴晕征。查血沉83mm/h，血常规HBg/L，WBC9.91×BC9/L，PLT×LT9/L，降钙素原0.ug/ml，痰宏基因检查阴性。尿常规提示高倍镜下多个红细胞（+），血管炎抗体谱示pANCA1：，MPO-ANCA.8RU/ml。
对于此次病情变化的思考：1.再次感染。2.血管炎活动。
综合病情变化过程，我们最终考虑血管炎活动，原因如下：1.患者感染指标降钙素原、痰检均阴性，且患者已有较长时间未使用激素、环磷酰胺等免疫抑制治疗。2.肺部病变、尿红细胞、血沉、血管炎抗体滴度升高均可由血管炎活动解释。
图3：激素、CTX治疗过程中新发肺部感染
图4：停用激素及CTX，抗感染治疗后感染好转，新增肺部阴影，考虑血管炎活动所致
处理及结果：予以甲强龙40mgbid、环磷酰胺及血浆置换治疗。复查胸部CT提示病灶吸收，尿检提示尿红细胞阴性，血沉4mm/h，血管炎抗体谱示pANCA1：32，MPO-ANCA99.1RU/ml。
图5：停用激素、CTX后新增肺部血管炎
图6：使用糖皮质激素、免疫抑制剂及血浆置换后，肺部血管炎明显吸收
显微镜下多血管炎
（MPA）
2显微镜下多血管炎（microscopicpolyangiitis，MPA）是ANCA相关性血管炎中的一种类型，是一种系统性、坏死性血管炎，属自身免疫性疾病。该病主要侵犯小血管，包括毛细血管、小静脉或微动脉，但也可累及小和/或中型动脉。免疫病理检查特征是血管壁无或只有少量免疫复合物沉积。可侵犯全身多个器官，如肾、肺、眼、皮肤、关节、肌肉、消化道和中枢神经系统等，在临床上以坏死性肾小球肾炎为突出表现，肺毛细血管炎也很常见。
1.非特异性症状
不规则发热、疲乏、体重下降等。
2.肾
约70%~80%的患者肾脏受累，几乎全有血尿，肉眼血尿者约占30%，伴有不同程度的蛋白尿，高血压不多见或较轻。约半数病人呈急进性肾炎综合征，表现为坏死性新月体肾炎，早期出现急性肾功能衰竭。
3.肺
为仅次于肾脏的最易受累的器官（约占50%），临床上表现为哮喘、咳嗽、咯血痰/咯血。严重者可表现为肺肾综合征，表现为蛋白尿、血尿、急性肾功能衰竭、肺出血等。
4.消化道
可出现肠系膜血管缺血和消化道出血的表现，如腹痛、腹泻、黑便等。
5.耳、眼
耳部受累可出现耳鸣、中耳炎、神经性听力下降，眼受累可出现虹膜睫状体炎、巩膜炎、色素膜炎等。
6.关节、肌肉
表现为肌痛、关节痛、关节炎。
7.神经
可有多发性神经炎、末梢神经炎、中枢神经血管炎等，表现为局部周围感觉或运动障碍、缺血性脑病等。
8.皮肤
典型的皮肤表现为红斑、斑丘疹、红色痛性结节、湿疹和荨麻疹等。
9.心脏
可有心衰、心包炎、心律失常、心肌梗死等。
1.一般实验室检查
血沉升高、C反应蛋白增高、白细胞增多、血小板增高及与出血不相称的贫血，类风湿因子阳性、γ球蛋白升高、蛋白尿、血尿、血尿素氮、肌酐升高等。
2.抗中性粒细胞胞浆抗体
是本病诊断、监测病情活动和预测复发的重要血清学指标，阳性率50%~80%，其滴度通常与血管炎的活动度有关。
3.肾活检：病理特征为肾小球毛细血管丛节段性纤维素样坏死、血栓形成和新月体形成，坏死节段内和周围偶见大量嗜中性粒细胞浸润。免疫学检查无或仅有稀疏的免疫球蛋白沉积，极少有免疫复合物沉积。
4.肺组织活检：肺毛细血管炎、纤维化，无或极少免疫复合物沉积。
本病尚无统一诊断标准，以下情况有助于MPA的诊断。
1.中老年，以男性多见；
2.P-ANCA与MPO阳性；
3.肾脏损害表现：蛋白尿、血尿或（及）急进性肾功能不全等；
4.伴有肺部肺出血表现或肺肾综合征的临床表现；
5.伴有关节、眼、耳、心脏、胃肠道等全身各器官受累表现；
6.肾、肺活检有助于诊断。
思考1.系统性血管炎的临床表现可所种多样，除了咯血、血尿、耳部及鼻部症状，部分病例临床表现可不典型，可能仅有肢体感觉不适，在众多可能的诊断中需考虑到血管炎可能。
2.免疫疾病与感染常互为因果，在治疗过程中出现病情变化需谨慎鉴别。激素及免疫抑制剂的治疗与抗感染治疗本身存在相互矛盾，病情变化时医生判断是本病还是感染因素引起，直接决定下一步主要的治疗方向，对疾病转归及预后有关键作用。
END作者介绍：张雪梅重庆医院
风湿免疫科医师
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周二全天（江南院区）
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