仅供医学专业人士阅读参考腹痛，是消化科患者较为常见的主诉，腹痛的病因有很多，比如阑尾炎、胰腺炎、肠梗阻等，而我们今天病例的主人公因为剧烈腹痛辗转了多个科室未果，到底是什么病因迷惑了经验丰富的专家？希望通过今天的病例学习，临床医生在遇到类似的患者时，也不要忽略这一病因。患者剧烈腹痛，辗转多个科室病因难寻？同事带来一位患者，说是普外科主任推荐到我这里来看病的。这位患者因剧烈的腹痛、无法进食，同时伴有胸痛和腰疼医院辗转了几个科室，都没找到原因。心内科检查排除了心脏疾患，肾病科检查排除了肾脏疾患，胃肠镜检查没有发现可以解释腹痛的原因。这两天患者在腹痛的同时，头面部及四肢出现了很多红色的丘疹，皮肤科怀疑有脂膜炎的可能，因无法确诊，建议做皮肤活检来明确诊断。但因皮肤活检是个有创的检查，再加上全腹部CT检查怀疑是脂膜炎，患者又去找普外科主任寻求帮助。普外科主任认为这位患者的腹痛与皮肤疾患相关，目前并没有外科治疗的指征，建议他到我这里会诊。患者的腹痛到底是什么原因呢？腹痛后出现的皮疹是因还是果？既然皮肤科医生不能排除脂膜炎，CT检查又怀疑有脂膜炎的可能，是不是脂膜炎引起的腹痛呢？我查阅了相关文献，发现脂膜炎有其特异性的超声影像特点，为了搞清楚这个患者的诊断，我就带着他去找超声科主任。超声科主任仔细探查了患者皮肤及头颅部皮疹，觉得并不符合脂膜炎的特点。这个患者腹痛的原因到底是什么？本想把患者收住院仔细检查，可患者自行去了外院，只能进行随访，静等谜底揭开的那一刻。没想到患者又回来了，他说他去我们医院看过了，大夫说他的皮疹是水痘引起的，医院没有床位，要求到我们这里住院治疗。皮肤上的丘疹真是水痘吗？腰腹部的疼痛也是水痘引起的吗？为什么我们的皮肤科医生不认为是水痘呢？由于水痘是传染性疾病，再加上我们的皮肤科医生并不认同水痘这个诊断，我又把患者带到了感染科专家那里寻求帮助。感染科专家也不认为那些皮损是水痘的表现，而且60岁的男性也不是水痘的好发年龄。还是把他收进病房慢慢检查吧。患者收住院后，我们给他做了强化CT，我又去找了CT室主任，请他帮我看看这个患者是否有肠系膜脂膜炎。经验丰富的CT室主任仔细看了患者的影像资料，认为患者没有肠系膜脂膜炎的表现，但是患者的腹腔干及肝总动脉附近的血管壁有血管炎的表现。图1A：患者的腹部强化CT结果（CPR图像）图1B：患者的腹部强化CT结果（局部放大图）CPR显示自腹腔干、肝总动脉、肝固有动脉管壁周围弥漫性软组织密度影，管腔无明显增粗或狭窄又一条线索断掉了，这个患者的腹腔血管炎和皮疹到底是什么原因引起的呢？我百思不得其解。血液送检，答案逐渐揭晓晚上回家后，满脑子都是这个患者的病情，一吃完饭就直奔电脑，借助我的看病好帮手——互联网来查阅资料。将腹痛、红色丘疹和腹腔干血管炎几个主题词输入电脑去查阅文献，在中文的医学网站上没有任何相关的文献报道，在英文的医学网站上仅仅检索到了三篇相关文献，而且还有一篇是日文的文献。急忙浏览了两篇英文文献，连蒙带猜地看了一下日文文献，发现这三篇文献病例报道的腹痛都与水痘相关。这位患者的腹痛是否也是水痘引起的呢？那为什么我们的皮肤科医生和感染科专家都觉得不像是水痘呢？图2：患者的血常规结果我又去找患者询问给他诊断为水痘的是哪位医生，结果得知那是位经验丰富的皮肤科主任做出的诊断。权威毕竟见多识广，权威的意见还是要认真对待的。咨询过检验科主任后，我们将患者医院去进行水痘的相关检测，因为水痘是孩子易感的一种疾病，医院才有相关试剂。检测的结果发现水痘病*IgM为阳性，看来真是水痘感染引起的腹腔血管炎症导致的剧烈腹痛及腰疼。水痘是由水痘带状疱疹病*引起的急性传染病，主要经呼吸道传播。水痘传染性强，多见于儿童，大多数病例预后良好。成人水痘相对少见，但成人感染后临床症状往往更重，且更容易出现各种并发症。肝功能损伤、肺部感染、心肌炎、血小板减少均是成人重症水痘感染的常见并发症，部分患者可能会出现噬血细胞综合征、DIC、多器官衰竭等严重并发症。与其他成年水痘患者的症状不同，我们的这位患者主要表现为持续性腹痛和腰疼，是由于水痘病*侵及腹腔血管所致。血常规检测提示单核细胞升高，肝功能检查提示转氨酶轻度升高。图3：患者的生化检查结果水痘出疹常有发热、头痛等前驱症状，1-2天后出现皮疹，一般由躯干累及头面部及四肢，呈向心性分布。水痘的皮疹可以表现为丘疹、丘疱疹、水疱、脓疱，因皮损陆续分批出现，不同时期的皮损共存为水痘的特征。但在皮疹出现的早期，特征并不明显，所以很容易误诊。我们这位患者的主要症状为腰腹部剧烈疼痛，疼痛后出现的丘疹又极不典型，所以迷惑了我们经验丰富的感染科和皮肤科专家。抗病*治疗两三天后患者的腹痛和腰疼就明显减轻，且表现出斑疹、丘疹、疱疹、结痂四种不同形态的皮疹同时出现的水痘患者典型的“四世同堂”现象。正规抗病*治疗两周后，患者症状完全消失，皮疹逐渐消退，治愈出院。参考资料：[1]王春又,王欢,宋志强,翟志芳.成人重症水痘合并多器官衰竭二例并文献复习.中国麻风皮肤病杂志,,37(2):96-99.[2]谢媛媛,刘鑫,骆志成.重症播散型出血性水痘合并弥散性血管内凝血一例[J].中华传染病杂志,,38(3):-.[3]FurutoY,KawamuraM,NamikawaA,TakahashiH,ShibuyaY.Successfulmanagementofvisceraldisseminatedvaricellazostervirusinfectionduringtreatmentofmembranousnephropathy:acasereport.BMCInfectDis.;19(1):.
本文首发：医学界消化肝病频道
本文作者：徐医院医院消化内科
本文审核：杨卫生医院副主任医师
责任编辑：Mary
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