■主诉及现病史
患者女性，岁，咳嗽数月就诊。患者数月来无诱因出现咳嗽，接受了多种经验性抗生素治疗，病情有短暂的好转，随后出现血性腹泻、弥漫性腹痛，体重减轻了5公斤。
■既往史
患者既往无吸烟史及家族病史。
■辅助检查
结肠镜检查发现非溃疡性、连续弥漫性全结肠炎。活检标本显示隐窝结构扭曲，隐窝分支，隐窝底部弥漫性淋巴细胞和中性粒细胞浸润，浆细胞主要分布在隐窝基底部、黏膜肌层和中性粒细胞之间，引起隐窝炎。核周抗中性粒细胞胞质抗体（pANCAs）阳性，滴度为1/30，抗酿酒酵母抗体（ASCAs）阴性。粪便标本排除了细菌、真菌、病*、艰难梭菌等常见病原体。■初步诊断
溃疡性结肠炎（UC），蒙特利尔分型E3。■后续治疗
使用糖皮质激素和硫唑嘌呤维持治疗后患者腹痛、腹泻好转进入缓解期，但患者药物治疗依从性差，期间失访，在停用硫唑嘌呤4个月后，呼吸道和消化道症状恶化，左腿皮肤出现溃疡再次入院，CRP10mg/L，粪便钙卫蛋白1μg/g，余血液检测无异常。粪便标本查细菌、真菌、艰难梭菌等常见病原体均为阴性。内镜下病变与先前相似，结肠活检未发现巨细胞病*感染。皮肤活检与坏疽性脓皮病相符。支气管镜下可见黏膜弥漫炎性表现，覆脓性分泌物，活检示淋巴细胞和浆细胞致密浸润，支气管灌洗微生物学检测阴性。肺功能显示严重的阻塞性通气障碍，一秒用力呼气量（FEV1）占预测的3%，与肺扩张相关。胸部x线和HRCT如下图所示：图A图B图C支气管增厚、弥漫性小叶中心结节（图A）、马赛克衰减及支气管扩张考虑慢性细支气管炎，病变闭塞，与细支气管炎一致（图B、C）。肺功能提示阻塞性通气障碍，空气滞留进一步强化了诊断，予阿奇霉素和吸入大剂量糖皮质激素，效果不佳，后使用6-巯基嘌呤和阿达木单抗联合治疗6月余，患者呼吸道症状恶化，消化道症状处于持续缓解状态。最后一次随访，6分钟步行测试，FEV1仅1%，反映了细支气管炎向瘢痕化和纤维化狭窄进展，目前正在进行肺移植。该病例[1]为慢性细支气管炎合并溃疡性结肠炎，其呼吸症状先于消化症状，近期发表于《Gastroenterology》。炎症性肠病与肺损伤早在年，Kraft等[]报道了6例病程在3-13年的UC患者出现肺支气管病损，其中4例表现慢性支气管炎、支气管扩张，5例阻塞性肺功能下降，例行全结直肠切除术后出现肺部损害，Kraft首次提出了炎症性肠病（inflammatoryboweldiseases，IBD）可累及肺脏的观点。年国外首次报道了溃疡性结肠炎接受磺胺嘧啶治疗导致纤维性肺泡炎、闭塞性细支气管炎病例。66岁的男性确诊为溃疡性结肠炎，给予磺胺嘧啶，每天8克，并使用氢化可的松灌肠，治疗前胸片是正常的。随着症状的改善，磺胺嘧啶减少到g/天，患者在治疗6月后首次发现呼吸短促，4月后，开始出现发烧和干咳的症状，复查胸片提示广泛的上肺区病变。肺功能检查显示进行性限制性和阻塞性疾病。肺活检显示闭塞性细支气管炎和慢性间质性肺炎或纤维性肺泡炎伴轻度嗜酸性粒细胞浸润，患者接受类固醇治疗后好转[3]。UC肺部表现的发生机制尚不清楚，据病例报道常可引起闭塞性细支气管炎、纤维化肺泡炎、非特异性间质性肺炎或嗜酸性粒细胞性肺炎、Wegener肉芽肿、Churg-Strauss综合征、肺血管炎、a1一抗胰蛋白酶缺乏症、静脉血栓栓塞症[4]等，详见表1[5]。表1：国内外文献回顾
国外文献回顾
年Black等[6]总结了55种英文期刊中关于IBD肺损伤的例病例报道，包括：（1）气道受累疾病。大气道是IBD最易受累的部位，据文献报道IBD肺损伤累及大气道的发生率达39%，主要是支气管扩张型约占66%，且非吸烟者占81%，女性多见，多与UC相关[7]，其次是急、慢性支气管炎、化脓性大气道疾病。临床表现上看，IBD很少累及小气道，IBD相关小气道疾病的描述主要来源于少数肺活检的病理分析，缺乏大综临床资料。小气道损伤往往发生在肠道症状出现之前(占9%)，平均发病年龄9岁，男女比例相同，三分之一的患者呼吸道症状早于IBD。病理上最常表现为细支气管炎，其中肉芽肿性细支气管炎占58.8%，其他较少见的有中性粒细胞、淋巴细胞或浆细胞浸润性细支气管炎、同心圆小气道纤维化、弥漫性泛细支气管炎等多种病理改变[8]。（）IBD患者可能与气道高反应相关，更易患哮喘。Ceyhan等[9]观察30例IBD患者（UC19例，CD11例），并与16例无胃肠疾病者进行对照研究，询问肺部及过敏症状，检测肺功能，支气管反应试验，皮肤过敏试验，外周血嗜酸细胞计数及IgE水平，结果显示IBD组在过敏症状、呼吸系统症状、肺功能异常及皮肤过敏试验阳性方面明显高于对照组。国内文献回顾
01年周波等大鼠实验研究认为克罗恩病（CD）相关肺损伤，主要是间质性肺炎等限制性通气障碍疾病。少数亦有肺气肿、支气管扩张等病变兼杂出现，目前国内缺乏IBD相关肺损伤的病例研究及病理数据。IBD肺损伤发生机制目前IBD导致肺部疾病的确切机制尚不清楚[10]，国外多项研究认为IBD与肺功能异常有关。Songiir等[11]发现在36例IBD患者中有1例出现肺功能异常，一氧化碳弥散力（DLCO）显著降低，功能残气量/肺总量（RV/TLC）显著升高。Karadag等[1]对15例临床无呼吸系统症状的UC患者进行胸部CT扫描，发现5%的患者异常，3例患者出现间质性肺疾病的毛玻璃样改变。因此，学者进一步探索了IBD患者肺损伤的影响因素。Douglas等[13]对44例IBD(CD例，UC例)患者肺功能进行评价，结果显示14例（3%）有异常改变，其中7例（16%）为弥散障碍，其肺功能异常与吸烟、疾病活动度、药物治疗和免疫学参数无关。Dierkes-Globisch等[14]调查了44例IBD患者的肺功能和胸部X线，并与44名性别、年龄、吸烟状况相类似的正常人作为对照，结果显示1%UC患者和0%CD患者有阻塞和/或限制性通气障碍，与对照组相比有显著差异，肺功能异常与活动度、吸烟、肠道疾病持续时间、药物治疗和免疫学参数无关。Godet等[15]观察55例UC患者，发现30例（55%）出现肺功能异常，这种异常与吸烟状况、呼吸系统疾病家族/遗传史、职业情况、药物治疗无关。因此，IBD相关肺损伤发生机制、影响因素尚不清楚，可能与遗传因素相关，未来需要更多的临床研究提供依据。IBD相关肺损伤的治疗IBD患者治疗期间出现肺部不良反应，首先要排除常见感染性肺疾病，如细菌、真菌、病*性肺炎、肺结核等，建议40-50mg/天强的松或30mg甲基强的松作为其肺部疾病的一线治疗，建议支气管镜和胸腔镜等监测患者对治疗的反应，然而患者可能因为前期治疗免疫抑制、激素耐药等，不能获得免疫应答。在IBD的背景下，尤其是既往无肺部疾病史，近期出现肺部症状者，需考虑IBD相关的肺部病变，以便及早干预，减少肠外并发症的发生。参考文献：
[1]HammoudiN,BondeelleL,GornetJ-M,Anunusualcaseofchroniccoughrevealingulcerativecolitis,Gastroenterology(00),doi: