摘要：多形红斑（ERYTHEMA?MULTIFORME，EM）是一种急性发作的皮肤炎症反应疾病，在犬中不常见，在猫中罕见。犬EM无明显的品种倾向性，临床病变表现多变，病因和发病机制也尚不完全明确，因此诊断更依赖于皮肤组织病理学支持，这使得诊断工作变得困难。本文病例综合病史调查、临床表现及皮肤活检结果，都高度支持多形红斑的诊断。借由本文病例分析，探讨EM的诊治。报道如下。
关键词：犬、多形红斑、皮肤活检、免疫介导性皮肤病
多形红斑是一种罕见的、免疫介导性皮肤病，具有针对不同潜在病因的皮肤和粘膜的急性特异性反应模式。已报告的诱发因素包括药物、食品成分和肿瘤，但病*或细菌感染和疫苗反应也已得到确认。超过20%的病例无法明确病因。德国牧羊犬和威尔士柯基犬似乎有品种倾向性。犬常见的临床变现为红色斑点、病变轻度隆起、周围散在丘疹，并且病变呈现圆形至弧形。也可见到风疹、斑块、水疱和大疱进而发展成溃疡。犬常见发病部位为腹部、皮肤粘膜结合处、嘴周、耳廓和爪垫。组织病理学表现为表皮全层可见伴淋巴细胞卫星现象的单个细胞坏死，以及少细胞性界面性皮炎。治疗方案建议消除病因，同时对症治疗。根据病情严重程度可考虑使用免疫抑制剂进行治疗。根据潜在病因、临床病变表现和治疗效果不同，预后从谨慎到一般不等。1，5，6，7，8，10，11
1、病例介绍
1.1基本信息
巨型贵宾犬，3岁，雄性未去势，体重32.5kg。
1.2主诉
近半个月突然发现此犬皮肤出现多处结痂、红斑，主要集中在右腹侧。同时也有瘙痒表现，甩头及抓挠耳廓。其余未见明显异常。(就诊时间年6月9日)
1.3病史记录
年12月底，曾因鼻镜粘膜处糜烂、溃疡，体侧及腹底皮肤出现红斑、结痂、溃疡，并伴有皮肤瘙痒就诊。当时主诉从18年8月注射过狂犬疫苗和卫佳捌疫苗以后，注射部位周围皮肤就陆续出现结痂。就诊时发现右腹侧皮肤有处疑似为狂犬疫苗注射反应病变，同时腹底大量结痂、红斑，并且玻片压诊法判断为皮下瘀斑，因当时就诊前几天在外院治疗全身使用过糖皮质激素，且皮肤表面使用过外用药，所以当时没有进行皮肤组织病理学检查。结合当时病史调查、临床病变表现和全身检查，按血管炎症状对症治疗，给予注射康卫宁，口服己酮可可碱和奥拉替尼后1个月，皮肤及皮肤粘膜结合处病变明显好转，治疗期间未见新生病变。持续巩固治疗，直至全身皮肤病变完全恢复，停药后3个月内未见病变反复。（见图1-2）
图1：年12月就诊时皮肤病变照片。A、B：右腹侧近背腰处疑似一处狂犬疫苗注射反应病变。C、D：腹底大面积红斑、结痂；玻片压诊判断为瘀斑。
图2：年12月就诊时病变照片。A：鼻镜和舌面粘膜病变照片。鼻镜粘膜、舌面的溃疡灶。B：耳廓内侧病变照片。C：爪垫的病变照片。D：一处结痂的近距离照片。
2、临床检查
2.1体格检查
精神良好，食欲正常，两便正常，BCS：5/9，TPR未见明显异常，听诊心音尚可。瘙痒程度：2-3分/5分制。
2.2皮肤检查
右侧背腰处原注射反应部位皮肤出现瘢痕化脱毛，脱毛处病变有部分皮屑、结痂。右侧腹部、胸廓、腹底有毛皮肤有多处结痂。躯干左侧、头面部、脖颈部、四肢、腹股沟处未见病变表现。（见图3）
图3：年6月9日就诊时皮肤病变照片。A：之前疑似狂犬疫苗注射反应部位皮肤瘢痕化脱毛伴少量结痂。B：背部结痂。C：右侧腹壁结痂。D：右侧胸壁近腋窝处结痂。
2.3实验室检查
2.3.1血液检查及腹部B超检查
血常规结果（见表1）显示RBC轻度下降，生化结果（见表2）未见明显异常。腹部B超见左肾上腺前叶厚度约0.3cm，左肾上腺后叶厚度约0.41cm，左侧肾上腺前叶厚度小于低限。右侧肾上腺由于皮肤表面有结痂未能探及。其余腹腔器官未见明显异常。
2.3.2皮肤细胞学检查
在结痂下进行方皮肤压片染色，可见中性粒细胞+++染色质+++巨噬细胞+++球菌+（见图4）
图4。结痂下皮肤压片染色细胞学检查。可见以中性粒细胞、染色质、巨噬细胞为主。（Diff-Quik染色，油镜下照片）
2.3.3细菌培养与药敏试验
用6mm皮肤活检打孔器，按皮肤活检采样操作步骤，取腹底一处完整的有结痂的皮肤组织，送检进行细菌培养与药敏试验。结果见图5。
图5：细菌培养与药敏试验结果。菌种鉴定结果为：卢特拉葡萄球菌（StaphylococcusLutrae）。对庆大霉素敏感、恩诺沙星中介，对表中列出的其他抗生素耐药。
2.3.4皮肤组织病理活检
用8mm皮肤活检打孔器钻取3处皮肤样本；1处为瘢痕化脱毛区域带结痂病变，另2处为右胸壁有毛结痂病变。皮肤组织切片交由欧洲资深兽医皮肤专家（Dr.ChiaraNoli）进行判读。判读结果如下：
病料描述：3处皮肤样本的病变表现一致。表皮层：规则性增生，伴局灶性淋巴细胞胞吐现象，散在细胞凋亡，部分区域出现表皮溶解和糜烂，脓疱和结痂内为中性粒细胞。真皮层：真皮浅层血管丛扩张伴血肿和水肿，血管周和附件周有单核细胞、淋巴浆细胞浸润。真皮深层和中层血管周围淋巴细胞聚集，数量多密度高。附件：多处毛囊漏斗部界面性皮炎伴毛囊壁破裂和疖病。病理诊断：糜烂性结痂、慢性皮炎、界面性皮炎和疖病。病理总结：病变非常特殊，高度怀疑是也涉及毛囊壁的免疫介导性反应，像是药物反应或多形红斑。（见图6）
图6：皮肤组织病理学照片。箭头：淋巴细胞浸润性界面性皮炎。燕尾箭头：细胞凋亡。
3、诊断
根据病史调查、临床病变表现、实验室检查和皮肤活检结果，初步诊断为犬多形红斑。
病因尚不明确。
4、治疗
在等待细菌培养和菌种鉴定以及皮肤活检结果期间，注射康卫宁（一次），同时口服奥拉替尼0.5mg/kg，一日两次，用以控制瘙痒症状。
因为食物成分也可能是多形红斑的诱发因素，因此建议进行食物排查试验。方法：建议宠主自制新奇蛋白日粮——小米兔肉，吃6-8周。之后突然换回旧的日粮。如果皮肤症状有所反复，或有新病变，则确定与食物有关。
后期根据病例复诊情况，决定是否使用免疫抑制剂进行治疗，如环孢素等。
5、讨论
EM是一种罕见的、免疫介导性皮肤病，超过20%的病例无法明确病因。目前尚不完全明确此病的品种倾向性，本文病例是一只巨型贵宾犬，作者之前也见另一位皮肤科医生诊断过一只标准贵宾犬皮肤活检为EM的病例。因为我国贵宾犬的饲养密度大，犬EM是否在贵宾犬中发病率升高目前未知，有待更多数据研究。
本文病例的病史调查比较复杂，涉及到上次就诊记录，但上次就诊时因为使用过糖皮质激素，考虑糖皮质激素会影响皮肤活检结果，所以上次就诊没有选择在第一时间进行皮肤组织病理学检查，而是进行了对症治疗。并且患犬的治疗效果良好，病情迅速得以控制，因此上次就诊的初步诊断方向为疫苗注射反应、药物不良反应诱导的皮肤血管炎。
本次皮肤分布和病变表现与上次有相似之处，也有不同。且发病部位主要集中在以之前狂犬疫苗注射反应部位为主的躯干右侧区域。因此怀疑本次发病和上次发病具有相关性。参考犬EM的病变部位有可能在皮肤有毛区域、皮肤粘膜结合处、耳廓、爪垫等，目前不能排除上次发病也可能是EM的某种表现形式。
此病例的血常规结果显示RBC轻度下降，HCT、HGB值为低限范围，这与皮肤疾病是否相关，或者是否有导致贫血的潜在病因，目前尚无定论，需要后期复诊，定期监测指标变化。
有文献报道称，犬EM的组织病理学变化与人EM有所相似，可见单个或多个表皮细胞发生细胞凋亡，且有淋巴细胞浸润性界面性皮炎。但犬和人EM之间的主要区别在于，犬常见毛囊漏斗区上皮发病，而人EM通常在无毛皮肤发病。这种病变表现通常为进行性瘢痕性脱毛，而不是通常的EM靶型病变或溃疡病变。2而本文病例的皮肤组织病理报道中，也描述了毛囊漏斗部界面性皮炎的病理变化，结合淋巴细胞浸润和表皮层细胞凋亡，高度符合犬EM的免疫介导性皮肤病理学改变。
本病例的菌种鉴定结果为卢特拉葡萄球菌，文献记录卢特拉葡萄球菌与犬猫皮肤上常见的假中间型葡萄球菌，同属于溶菌酶阳性的葡萄球菌，但目前尚不明确卢特拉葡萄球菌在犬皮肤病上的发病率。12考虑到在皮肤细胞学检查中发现的球菌数量并不很多，采样部位又是比较容易接触到更多环境细菌的腹底部，所以初步决定在细菌管理的治疗上以加强外部治疗为主，比如使用抗耐药菌香波（CommandShampoo;VetriMax,CollegeStation,Texas）13频繁洗澡，或是病变处外用抗菌喷剂，如萃丝氯喷雾剂（4%氯己定成份）。
因为EM是一种免疫介导性皮肤病，所以有些病例需要使用免疫抑制剂来控制病情发展，例如糖皮质激素、硫唑嘌呤、环孢素在某些病例中已证明有效。人的静脉免疫球蛋白（IVIG）已在多种免疫介导性疾病的危重病例中证明有效，但价格昂贵。有意思的是，有报道称己酮可可碱也有效。2，4，9这一点也许能解释为什么此病例在首次就诊时治疗效果反应良好。本文病例发病部位相对温和，局限于躯干右侧及腹底皮肤，未见皮肤粘膜结合处发病，因此初期治疗方案为支持性治疗，控制继发感染。后期是否需要使用免疫抑制剂，如环孢素，视复诊情况而定。
EM的预后为谨慎至一般不等，对于病情较轻的EM预后良好。对于病情较重的EM预后谨慎。治疗关键是尽可能找到潜在病因。
王帆本科、毕业于北京农学院，美联众合转诊中心皮肤科医生。
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