康凯
哈尔滨医院重症医学科
近年来，侵袭性真菌病（invasivefungaldisease，IFD）的发病率显著上升，积极预防和早期治疗是降低IFD患者死亡率和改善预后的关键。近30年来，抗真菌药物的研制取得了重大进展，三唑类和棘白菌素类两大抗真菌药物中至少有6个品种在中国上市，使过去仅能依靠唯一有效而不良反应极高的两性霉素B的局面彻底改观。
作为新一代抗真菌药物，米卡芬净是通过对Coleophomaempetri的天然产物进行改造，化学合成得到的新型棘白菌素类抗真菌药物；其对念珠菌如白念珠菌、光滑念珠菌、热代念珠菌、克柔念珠菌和近平滑念珠菌有较好的抑制活性，对于曲霉菌也有良好的体外抑制活性，但对于新生隐球菌、镰刀菌、接合菌和白吉利毛孢子菌等无抑制活性。米卡芬净具有抗菌谱广、极少耐药、抗菌活性强、药物间相互作用少、安全性和耐受性良好等特点，同时具有抑制真菌生物膜活性的作用，故被多项指南推荐用于IFD的防治。年，米卡芬净首次在日本上市，并于年与年分别在美国与中国上市，主要用于治疗曲霉菌属与念珠菌属所致的深部真菌感染。目前米卡芬净在深部真菌感染的治疗和造血干细胞移植的预防中使用广泛。
1.在侵袭性肺真菌病中的临床应用评价
当前侵袭性真菌病具有发病率与死亡率均较高、诊断率低的特点，念珠菌、曲霉菌是其主要致病菌；且非白念珠菌和唑类耐药菌株检出率呈上升趋势。肺部是最容易受到真菌感染的器官，其致病菌以曲霉菌和念珠菌为主。米卡芬净广谱覆盖念珠菌和曲霉菌，对肺孢子菌也有活性；在肺组织主要分布于肺泡上皮细胞和巨噬细胞；安全性和耐受性良好，在肺真菌病治疗中有重要价值。包括米卡芬净在内的棘白菌素类药物在多国IFD诊疗指南中的应用价值逐渐提升，这对于提升IFD综合诊治水平、提高患者生存率起到了积极作用。针对侵袭性真菌病的高危患者，应强调病原学诊断的重要性。早期充分的抗真菌治疗是降低早期死亡率的关键。
米卡芬净能够调节中性粒细胞和巨噬细胞对细胞因子和炎症因子的释放，减轻感染相关炎症反应，被推荐用于危重患者侵袭性真菌病的一线用药。和多烯类及唑类药物相比，米卡芬净是侵袭性念珠菌病患者生存的重要保护因素，可显著提高患者的生存率。
2.对血液病/恶性肿瘤患者的应用评价
血液恶性肿瘤化疗和异基因造血干细胞移植等导致患者免疫功能受损，IFD发生率较高。米卡芬净抗菌谱广、疗效确切、与免疫抑制剂及常用化疗药物相互作用少、安全性和耐受性良好，是目前唯一获准用于成人和儿童异基因HSCT受者预防治疗的棘白菌素类药物（欧盟、美国、日本），以及血液病/恶性肿瘤患者IFD的经验性治疗。
3.对重症患者的临床应用评价
重症监护病房是侵袭性念珠菌病的高发科室之一，近年来非白念珠菌检出率呈显著增加趋势。重症患者多病情危重、基础疾病复杂、伴有脏器功能损伤，治疗方案更需个体化。米卡芬净有效杀灭念珠菌、强效抑制生物膜形成，药物间相互作用少，肝肾功能不全患者无需调整剂量，被多项权威指南推荐作为侵袭性念珠菌病初始治疗的首选药物。
IDSA指南（年）指出，无论患者是否存在中性粒细胞缺乏，均推荐米卡芬净作为绝大多数成人念珠菌感染患者的初始治疗选择；病情较重和/或近期有唑类暴露史，或可能为光滑念珠菌或克柔念珠菌感染的患者，优先选用棘白菌素类。
欧洲临床微生物与感染性疾病学会（ESCMID）发布的指南推荐：棘白菌素类药物（米卡芬净）可作为念珠菌血症及导管相关性念珠菌感染初始治疗的首选用药，是基于其抗菌谱广、对真菌生物膜有活性、具杀菌作用、安全性良好及较少药物间相互作用。
4.在实体器官移植中的临床应用评价
器官移植技术的发展为罹患器官功能衰竭患者带来了福音，我国公民逝世后器官捐献（DCD）逐渐成为实体器官移植（solidorgantransplantation，SOT）的重要器官来源。移植后感染是导致术后移植物功能丧失、受者死亡的重要原因之一，术后1年内受者死亡的因素中，移植后感染占30.9%，居于首位。在SOT受者中，IFD已成为致病和死亡的重要原因。SOT受者一旦发生IFD，影响移植物及患者生存，因此对SOT受者需采用适当的防治措施。米卡芬净广谱覆盖念珠菌、曲霉菌等主要致病菌，和常用免疫抑制剂并无相互作用，肝肾*性小，能够更好地保护移植物，可作为SOT受者IFD的一线预防用药。
5.讨论
随着IFD发病率的增加和病原菌流行病学的变化，棘白菌素类药物的治疗地位逐渐提升。作为新一代棘白菌素类药物，米卡芬净广谱覆盖念珠菌、曲霉菌和肺孢子菌等常见致病真菌，疗效确切，被多项权威指南推荐作为侵袭性念珠菌病初始治疗和目标治疗的首选药物，并推荐用于侵袭性曲霉菌病的补救治疗以及HSCT受者的预防治疗。临床医生针对IFD高危人群，应尽可能提高早期诊断水平，及早治疗，并逐步规范包括米卡芬净等抗真菌药物的合理应用，依据患者病情启动个体化抗真菌治疗方案，这将有利于提升总体治疗水平，提高患者的生存率，改善预后。
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