导语：随着内镜技术发展的不断进步，针对不同类型的肝硬化食管胃静脉曲张治疗，更多更具有针对性、更为个性化的内镜治疗方法进入大家视野。目前最具有代表性的治疗方法包括内镜下曲张静脉套扎术，内镜下硬化剂注射治疗、内镜下组织粘合剂注射治疗，单纯食管静脉曲张常常应用内镜下曲张静脉套扎术、内镜下硬化剂注射疗法治疗，尚无明确指南推荐何种治疗疗法更为适合此种患者。
01食管胃静脉曲张属于较为常见的并发症，病情发展较快，会导致死亡
1、概述
食管胃静脉曲张是目前肝硬化失代偿期较为常见的并发症之一，多考虑为门静脉高压导致。随着病情持续进展，食管胃静脉曲张随时可能会破裂出血，因此这也是其为消化系统急危重症之一的重要原因。
食管胃静脉曲张破裂出血之所以是肝硬化患者在失代偿期中的重要死亡因素之一，主要是因为其具有起病急骤、进展快、并发症多、预后差等特点，而且很多患者在短时间内会出现再出血，导致失血性休克及肝功能短时间内衰减，使此类患者的治疗过程中面临着极高的风险。
有研究报告称，肝硬化患者当中有50%存在静脉曲张，每年的新发生率约为5%-15%。接近三分之一的患者可能会发生静脉曲张出血，其中70%发生在上消化道，因此食管胃静脉曲张破裂出血是最危险的并发症之一，在过去的30年里，随着治疗技术的不断提高，死亡率已经从50%降到15-20%。
有研究表明，胃底静脉曲张较食管静脉曲张相比，虽发生率相对较低，但其再出血率与死亡率都要比食管静脉曲张高，且预后相对较差，因此应得到相关重视。面对此种临床情况，如何预防食管胃静脉曲张首次出血及再出血，如何在短时间内控制急性出血，延缓病情进展是当前挽救患者生命安全的关键。
2、发病机制
目前认为，食管胃静脉曲张的主要发病原因是肝硬化所致的门静脉高压。食管静脉曲张的发生机制主要是由于食管下段的固有层静脉丛扩张引起。食管下段有一处特殊区域，自胃食管交界处向口侧延伸4-5厘米，有许多细血管纵向穿过固有层，多来自于胃左静脉，形成一个“栅栏区”，因其很难被结缔组织包绕。
静脉位置相较于其他位置更为表浅，因此该部位为食管胃静脉曲张出血的好发部位。胃底静脉曲张分食管胃静脉曲张1、食管胃静脉曲张2型、孤立型胃静脉曲张1型、2型。前两种类型是指食管胃底均存在曲张静脉，与之相比，孤立型胃静脉曲张相对较少，只占静脉曲张患者中5%至12%之间。
3、食管胃静脉曲张诊断
食管胃静脉曲张最直接、最准确的诊断方法即为内镜检查，且超声胃镜在食管胃静脉曲张的诊治过程中也逐渐显露出不可或缺的作用。因内镜在肉眼下很难评估深层次的曲张静脉情况，故利用超声胃镜对深层次的曲张静脉进行诊断，效果更为优异；除此之外，超声胃镜的优势还体现在可评估胃左静脉和肝静脉血流动力学等方面。
据文献报道，其与食管静脉曲张复发具有一定相关性；另有相关文献报道利用超声胃镜可检测出胃旁静脉、胃穿孔和食管穿孔静脉，这可能是影响食管静脉曲张复发的重要因素。综上所述，超声胃镜作为诊断食管静脉曲张的一种有效方法，且在一定程度可预测复发，已经得到越来越多认可。
02内镜治疗是一种不可或缺的治疗手段，已经广泛运用到临床的治疗中
食管胃静脉曲张作为门静脉高压患者的急重并发症之一，一旦发生破裂出血，可严重影响患者生命安全，据目前流行病学统计，食管胃曲张静脉破裂出血的死亡率仍较高，六周死亡率甚至可高达15%-20%。及时给予干预措施是改善此类患者预后及生存的关键，而内镜治疗作为一种不可或缺的治疗手段，现已广泛应用于食管胃静脉曲张的预防治疗中。
1、内镜治疗时机
有研究表明，对于急性曲张静脉破裂出血患者而言，内镜检查治疗的时机并不能直接影响短期死亡率。而与之相反，另有两项研究报道，早期内镜治疗的患者的死亡率低于延迟内镜治疗的患者。虽然目前尚无定论，但最近的指南建议，对于急性上消化道出血的肝硬化患者，应在12小时内进行内镜检查。
2、内镜下曲张静脉套扎术
内镜下曲张静脉套扎术是指在通过胃镜引导，根据具体情况选择静脉进行套扎，多起自于齿状线上方，自下而上，以螺旋式对食管曲张静脉进行套扎，其原理是通过橡皮筋直接引起曲张静脉狭窄。因疾病特点需序贯治疗，据文献报道，首次治疗后2月再行序贯治疗复发率低于首次治疗后2周再行治疗。
食管内镜下曲张静脉套扎术不仅可应用于急性出血，在出血预防方面也有效果，它的主要优势在于安全性、易操作，在很大程度上可解决急性出血问题。其并发症主要包括食管穿孔，短暂性吞咽困难，胸痛，食管狭窄和溃疡相关出血等，最主要出血原因即为术后溃疡，死亡率高达20-50%。
针对急性出血期患者，食管内镜下曲张静脉结扎术可有效降低死亡率，减少不良事件发生，菌血症和感染相对于食管内镜下硬化剂注射疗法也较少，也有研究表明，内镜下曲张静脉套扎术在预防出血时，它的再出血、并发症、静脉曲张根除率方面也都优于内镜下硬化剂注射疗法。其不足之处在于它不能消除深层次的曲张静脉。
3、内镜下硬化剂注射治疗
是指在齿状线上方，根据具体情况选取注射点，给予注射硬化剂目前主要应用的硬化剂有硝酸钠、泊二醇、乙醇胺、乙醇等，主要是通过化学阻断方法起作用。内镜下硬化剂注射疗法包括血管内注射、血管旁注射，以诱发血管血栓形成，通过反复的治疗，血管壁炎症会促进纤维化，进而引起静脉曲张闭塞。
其效果与所使用的设备以及硬化剂的类型和浓度都有密切关系。内镜下硬化剂注射治疗相对较为经济，易于执行，且较为有效，但较多并发症难以避免，轻度的并发症常会在术后24-48小时发生，如轻度发热、胸痛、吞咽困难。
这种症状无需特殊处理，而一些不正确的注射硬化剂或硬化剂浓度过高也会引起局部并发症，如食管溃疡、溃疡相关出血、食管狭窄；较重的并发症多为反复出血、穿孔、脓毒症和呼吸道疾病，甚至引起死亡。
4、内镜下组织粘合剂注射治疗
内镜下组织粘合剂治疗多应用于胃底静脉曲张患者，与内镜下硬化剂注射疗法和内镜下曲张静脉套扎术对比，有其特有优势。内镜下曲张静脉套扎术相对安全，其控制胃底静脉曲张出血的能力较内镜下组织粘合剂注射治疗无明显差异，但其术后3年再出血率高达72％。
内镜下硬化剂注射疗法用于治疗胃底静脉曲张急性出血时，大流量的血流量会冲刷硬化剂，难以起效，而且治疗胃底静脉曲张时需要的硬化剂量较大，因此引起并发症的概率更大，复发率更高。
有文献表明，针对急性胃底静脉曲张出血，组织粘合剂注射治疗胃底静脉曲张比内镜下曲张静脉套扎术、内镜下硬化剂注射疗法更有效治疗，且再出血率为较低，并发症无明显差异。超声内镜引导下注射治疗效果优于直接注射。
内镜下组织粘合剂注射治疗主要并发症包括发热和腹痛等不适；最严重的并发症是全身血栓栓塞现象，如脑、肺、门静脉和脾梗死，发生率较低，但死亡率较高，有研究表明，在内镜下组织粘合剂注射治疗时，预防性使用抗生素可减少围手术期总临床事件的发生率，并有2个月内出血减少的趋势。
5、联合治疗
与单纯药物治疗相比，内镜治疗联合药物治疗静脉曲张效果更好。因各种内镜治疗方法各自均存在缺陷及益处，故引入联合治疗的概念，有研究称内镜下套扎术联合氩离子束凝固术效果优于内镜下曲张静脉套扎术。尚无指南明确联合治疗应用指征。
结语：对于食管胃静脉曲张内镜治疗，有研究建议，针对单纯胃底静脉曲张患者，建议行组织粘合剂注射治疗，食管存在静脉曲张患者建议行内镜下曲张静脉套扎术，食管胃底同时存在静脉曲张患者，可行内镜下曲张静脉套扎术或组织粘合剂。针对食管胃静脉曲张1型患者，内镜下曲张静脉套扎术治疗效果更佳。食管内镜下硬化剂注射疗法联合胃底内镜下组织黏合剂治疗有利于食管胃静脉曲张患者快速康复。