患者姓名:性别:年龄:病历号:
一、疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要进行甲基强的松龙冲击治疗。
甲基强地松龙冲击是目前治疗重症系统性红斑狼疮、血管炎、皮肌炎以及其他自身免疫疾病的常用手段之一，是迅速控制和缓解病情以挽救生命或重要器官功能的必要治疗措施。根据病情，选择性给与甲基强的松龙mg,mg或mg，一般静脉给药3天。在治疗前、中、后医生要监测我的症状、体征、体力状况以及有关的化验检查，以评判激素冲击治疗的疗效及副作用。
二、手术潜在风险和对策
医生告知我如下甲基强地松龙冲击治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的治疗剂量根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解此治疗方案可能发生的风险和医生的对策：
我理解我出现感染的机率和风险可能增加，如：结核、病毒、细菌、霉菌感染。
我理解我可能出现血糖、血脂异常，如继发糖耐量异常或继发糖尿病。
我理解我可能出现继发性高血压、水钠潴留、充血性心力衰竭。
我理解我可能出现肢体脂肪重新分布、向心性肥胖等。
我理解我可能出现反酸、烧心，严重者可能出现消化道溃疡、消化道出血。
我理解我可能出现骨质疏松、股骨头坏死等。
我理解我可能出现继发性精神改变（兴奋、烦躁、失眠、抑郁、淡漠、幻觉、妄想等）。
我理解我可能有较小的机率出现青光眼、视乳头水肿或白内障加重等眼部情况。
我理解我可能有较小的机率出现过敏反应。
我理解我可能有较小的机率出现激素耐药、治疗效果不理想。
我理解如果我年龄较大，患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、精神神经系统疾病或既往有结核、肝炎等慢性感染性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
2.我理解治疗中或治疗后不遵医嘱，可能影响治疗效果。
三、特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
四、患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的诊治方式、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
五、医生陈述
我已经告知患者将要进行的诊治方式、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名：签名日期：年月日