原创李佳医学界风湿与肾病频道
一名咳嗽气喘起病的年轻女性，治疗后越来越严重的贫血，将给你什么样的诊疗启迪……
01
30岁女性咳嗽气喘起病
一查竟是系统性红斑狼疮？
30岁年轻女性，因“活动后气促1月，咳嗽1周”入院。
入院前一月，患者无明诱因出现活动性气喘，约爬2楼楼梯或行走约米后出现。
医院，查“血常规示WBC5.6x/L、Hb79g/L↓、MCV59.1fl↓、MCH18.9pg↓、MCHCg/L↓、PLTx/L；肝肾功能无异常；尿蛋白2+；补体C3为22mg/dl↓；IgGmg/dl、IgAmg/dl；抗核抗体显示ANA1：阳性（均质型）、抗ds-DNA.5U/ml，余阴性；RF阴性；狼疮抗凝物1.1（正常）；抗β2GP1≤9.4MU；血沉68mm/h；CRP0.8mg/L；抗心磷脂抗体IgM18MPL（0-12），抗心磷脂抗体IgG及IgA无异常；P-ANCA及C-ANCA阴性”，诊断为“系统性红斑狼疮（SLE）”，予“泼尼松6片qd、羟氯喹0.1tid、环孢素A2片tid”治疗2周，气促无明显缓解。
入院前1周，患者受凉后出现咳嗽，呈阵发性单声咳，无咳痰及咯血，自服止咳药水后有所改善。医院，查“WBC19.6x/L、NE82.1%、Hb43g/L、MCV60.4fl、MCH18.5pg、MCHCg/L、PLTx/L；ALT及Scr无异常；血沉14mm/h”，考虑贫血与狼疮有关，将激素加量至泼尼松6片bid，余药物不变。
随后患者求诊我院，门诊查“血常规示WBC26.99x/L、N88.1%、Hb52g/L、MCV67.9fl、MCH18.6pg、MCHCg/L、PLTx/L；尿蛋白1+；总胆红素25umol/L；网织红细胞6.54%”，拟“系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎、重度贫血”收入住院。病程中，患者无反复发热、皮疹、口腔溃疡、关节肿痛、黑便、月经过多等表现，无口眼干燥、双手雷诺现象。自起病以来，精神可，胃纳可，大便如常，小便如常，睡眠尚可，饮食未见异常，体重无明显变化。
患者平素体健，无不良嗜好。否认手术、输血史，否认家族病史。
体格检查：T36.4℃，Bp/75mmHg，SpO%，HRrpm，RR16rpm。
患者神清，精神可，皮肤苍白，睑结膜苍白，巩膜无*染，全身未及皮疹；咽稍红，双扁桃体无肿大，颈软，双肺呼吸音稍粗，无胸膜摩擦音，无干湿啰音；心律齐，未及杂音，无心包摩擦音；腹软，无压痛及反跳痛；双下肢轻度凹陷性水肿，病理征阴性。
图1：肺部CT
02
SLE患者重度贫血
谁才是“罪魁祸首”？
问题1
Q:
患者为什么会贫血？
A:
自身免疫性溶血性贫血
缺铁性贫血
血栓性微血管病
再生障碍性贫血
实验室检查提示：WBC计数25.84x/L↑，嗜中性粒细胞百分比86.3%↑，红细胞计数2.70x/L↓，血红蛋白51g/L↓，红细胞压积0.L/L↓，平均红细胞体积68.9fl↓，平均血红蛋白量18.9pg↓，平均血红蛋白浓度g/L↓，红细胞分布宽度CV23.3%↑，网织红细胞比率18.25%↑；计算网织红细胞生成指数为3.02。
血清铁25.9umol/L，不饱和铁结合力38.70umol/L，总铁结合力64.60umol/L；铁蛋白0.40μg/L。乳酸脱氢酶U/L↑，总胆红素30.1μmol/L↑，直接胆红素9.1μmol/L↑。Coombs试验：（-）。外周血异常细胞形态：中性粒细胞83.0%↑，淋巴细胞10.0%↓，异常红细胞形态检查(成熟红细胞)明显大小不均，中央浅染区扩大，可见嗜多色性红细胞，全片观察血小板形态及分布未见明显异常。肝肾功能正常，BNP（-）。
患者考虑为缺铁性贫血。
患者尿、粪隐血（-）。月经量不大，皮肤黏膜无出血，追问病史，偶有痰中带血。
B超：甲状腺未见明显异常；双侧颈部目前未见明显肿大淋巴结图像；双侧甲状旁腺区目前未见异常；双侧锁骨上目前未见明显肿大淋巴结图像；双侧颌下区目前未见明显肿大淋巴结图像；双侧腋下目前未见明显肿大淋巴结图像；双侧腹股沟区目前未见明显肿大淋巴结图像；肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、双侧肾脏目前未见明显异常；
胸部HRCT：两肺弥漫细支气管炎伴渗出可能，建议治疗后复查；
心包积液。
头颅MRA+MRI+DWI：双侧半卵圆中心多发腔隙灶，请随访。头颅MRA扫描未见明显异常。常规心脏超声检查(心脏彩超+左心功能+TDI+3DE+AQ)：1、中度二尖瓣反流，轻度三尖瓣反流；2、肺动脉增宽；3、少量心包积液。
问题2
Q:
肺部CT考虑何种病变？
A:
弥漫性泛细支气管炎
弥漫性肺泡出血
心衰
感染
狼疮肺
实验室检查提示：ANA1:均质型，抗PCNA（+），dsDNA26U/ml，C30.g/L，C40.g/L，IgG/A/M（-），aPL（-），CRP2.5mg/L，ESR7mm/h，PCT：0.06ng/mL，铁蛋白：0.4ug/L（23.0-.2），24小时尿总蛋白.4mg/；LPS，G试验、GM试验、隐球菌乳胶凝集试验（-），抗肾小球基底膜抗体（-）。
支气管镜检查：肺泡灌洗液表现出了特征性的血性肺泡灌洗液，BALF检测提示含铁血*素巨噬细胞。患者没有明确感染，肺肾综合征，心衰等表现，抗磷脂抗体阴性，考虑为系统性红斑狼疮（SLE）造成的弥漫性肺泡出血。
图2：支气管镜检查（参考图片）
图3：肺泡灌洗液
诊断：
系统性红斑狼疮
弥漫性肺泡出血
重度贫血
治疗及随访
予甲强龙mg*3d后逐渐减量，丙种球蛋白20g*5d，同时输注红细胞2U，予补铁、刺激造血、补钙、护胃、抗感染等治疗；并予利妥昔单抗mg*2次（q2W）静滴。患者无发热，无胸闷气急，无咳嗽咳痰等，复查胸部CT较前吸收。出院醋酸泼尼松片12片，口服，每日1次；硫酸羟氯喹片2片，口服每日2次；护胃补钙补铁等治疗。
10月12日复查肺部CT如下：
图4：复查肺部CT
.11.14门诊复查：HBg/L，dsDNA9.6IU/ml，C30.58g/L，ESR3mm/h。
03
SLE少见首发症状
主任查房来揭秘！
弥漫性肺泡出血(DAH)是SLE的危重症，通常发生在血清学和临床病情活动的SLE患者，有时可以作为SLE的首发症状出现，发生率不超过2%。DAH的特点是血液进入肺泡腔，原因是肺泡-毛细血管基底膜破裂。基底膜破裂的原因是小动脉、小静脉或肺泡隔(肺泡壁或肺间质)毛细血管损伤或炎症。其特征性的表现是急性或亚急性发作的呼吸困难和咳嗽，患者可以表现为痰中带血，或者是咯血，也可以没有明显的呼吸道症状。
DAH的组织病理学表现有3种：肺毛细血管炎、温和性肺出血，以及弥漫性肺泡损伤（DAD）。肺毛细血管炎也称肺泡毛细血管炎，其病理表现为中性粒细胞浸润肺间质，相继导致间质坏死、毛细血管结构不完整，红细胞进入肺泡腔和间质。中性粒细胞产生的氧自由基和蛋白水解酶参与了该型肺损伤的发生。
肺毛细血管炎的原因包括：系统性血管炎、抗肾小球基底膜病（抗GBM抗体病，也称肺出血肾炎综合征）、风湿性疾病、某些药物、特发性肺含铁血*素沉着症（IPH）和特发性肺毛细血管炎。
温和性肺出血是指肺泡腔出血、但肺泡结构无炎症和破坏。其原因包括左室舒张末期压力升高、出血性疾病和抗凝治疗。偶尔，抗GBM抗体病或SLE也可引起温和性出血，但更常引起肺毛细血管炎。DAD是急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的基础病变，表现为肺泡隔水肿和肺泡腔内形成透明膜。DAD的原因有很多，包括细胞*和非细胞*药物、感染、风湿性疾病和ARDS的其他原因。
DAH的诊断基于支气管肺泡灌洗发现灌洗液的血性程度不断加重。普鲁士蓝染色可以显示含铁血*素细胞。一氧化碳弥散量(DLCO)升高也支持DAH的诊断，但大多数患者的病情不够稳定，无法行肺功能检测。DAH的治疗包括支持治疗和原发病治疗，如抗感染治疗，激素和免疫抑制剂治疗等。SLE所致的DAH采用激素冲击，可以联用环磷酰胺（CTX）、利妥昔单抗、霉酚酸酯（MMF）或者硫唑嘌呤（Aza）等药物。难治性病例可以加用血浆置换和大剂量丙种球蛋白（IVIG）。其中，冲击剂量的激素，CTX和血浆置换曾经被认为是SLE肺泡出血的经典治疗。
年法国一项关于自身免疫病相关DAH的多中心回顾性研究纳入了79例（76％）系统性血管炎和25例（24％）其他结缔组织疾病。所有患者均接受类固醇治疗，分别有72（69％），12（11.5％）和57（55％）例患者进行了CTX、利妥昔单抗和血浆置换。重症监护病房出院时与生存相关的因素是慢性心力衰竭、抗磷脂综合征相关的DAH、SAPSII和转入ICU时的氧气需求。
利妥昔单抗曾被认为是难治性DAH的可选方案。尽管仍然缺乏随机对照（RCT）的临床研究，一些病例报告显示出了利妥昔单抗在SLEDAH治疗中的良好的应答。2年中国台湾的一项汉族人群的单中心研究显示，23.5%的DAH患者使用了利妥昔单抗治疗，其随访生存期是12-58个月，疾病活动度明显降低，3例有复发史的患者没有出现再次复发。鉴于B细胞在SLE发病中的重要角色，靶向B细胞的治疗在今后的SLEDAH医疗实践和临床研究中将会有自己的地位。
DAH的呼吸道症状可以不明显甚至缺乏，因此，当SLE患者存在不明原因的贫血和肺部弥漫性病灶时需要排除DAH的存在。
扶琼副主任医师
这个病例的诊治过程还是比较曲折的，在气管镜明确了患者存在肺泡出血后，再回头审视患者的临床表现和诊治过程，确实有“柳暗花明”的感觉。
肺出血在SLE中不算常见，属于SLE的危重症，我们过去见到的病例往往呼吸道症状比较重，包括咳嗽、咯血、呼吸困难、氧合下降等等，一般不会漏诊。而在这个病例中，患者的呼吸道症状比较隐匿，仅仅表现为轻度的咳嗽和活动后的气促和乏力，没有明显的咯血，这使得我们在开始并未考虑到肺出血。由此可知，SLE患者合并弥漫性肺出血除了表现为急性的大量出血，也可以表现为亚急性的慢性失血，可以不伴有明显的咯血症状，值得在鉴别诊断中