原创吴珺医学界儿科频道收录于合集#儿科病例58个
*仅供医学专业人士阅读参考
小小病*引发了自身免疫性溶血性贫血
住院病例
4岁的东东1周前出现发热，伴血尿、水肿，医院做了相关化验检查，最后诊断为：急性溶血性贫血。
给予输注甲泼尼龙和丙种球蛋白治疗，孩子的血红蛋白（HGB）逐渐上升了。那为什么孩子会发生溶血呢？
医生给患儿做了很多检查寻找病因，最后发现患儿细小病*B19-IgM抗体阳性。
患儿父亲也回忆起孩子发热过后曾出现脸颊红疹，但认为孩子只是普通出疹子而已，并没有在意。
最终医生认为东东是由细小病*B19感染引起的继发性自身免疫性溶血性贫血（autoimmunehemolyticanemia，AIHA）。
知识点链接：
人类细小病*B19（以下简称B19）是一种小DNA病*，是DNA病*中体积最小、结构简单的一种病*。
B19主要通过呼吸道传播，也可通过血液和血制品传播。幼儿常常会感染B19。感染该病*之后，有些小孩的脸颊粉粉嫩嫩的，看起来像苹果一样，这是医学上所谓的传染性红斑。
B19在成人和大龄儿童会引起关节痛和关节炎。有免疫缺陷的孩子，容易发生慢性B19感染，主要表现为慢性贫血。
溶血性贫血的定义
首先我们来了解一下什么是溶血性贫血。
溶血是红细胞遭到破坏，寿命缩短的过程。骨髓具有正常造血6-8倍的代偿能力，当溶血发生而骨髓能够代偿时，可无贫血，称为溶血状态。当溶血超过骨髓的代偿能力，引起的贫血即为溶血性贫血。
溶血性贫血的发病机制
分为红细胞内部异常和外部因素两大类，见表1。
表1溶血性贫血发病机制
接下来，我们重点学习一下本病例中的AIHA：它是由于机体免疫功能紊乱，产生红细胞自身抗体，通过抗体或补体途径介导红细胞破坏增多，超过骨髓红系代偿增生能力所致的一组溶血性贫血的统称。
AIHA的病因
依据有无可引起溶血的基础疾病分为原发性和继发性AIHA两类。
（1）原发性AIHA：无明确可引起溶血的基础疾病，占儿童AIHA病例的40%-50%，大多由温抗体型自身抗体导致。
（2）继发性AIHA：有可引起溶血的基础疾病，常见继发性溶血性病因见下表2。
表2继发性溶血性贫血常见病因（可放大查看）
AIHA的分型
依据自身抗体与红细胞结合所需的最适温度将AIHA分为温抗体型、冷抗体型AIHA（包括冷凝集素病及阵发性冷性血红蛋白尿症）。
（1）温抗体型AIHA：是儿童原发性AIHA的最常见类型，占60%-90%，抗体类型常为IgG型。这些抗体在37℃条件下优先结合红细胞，导致血管外溶血（主要发生于脾脏），继而引起贫血、*疸，偶尔引起脾肿大。
（2）冷凝集素病（CAD）：儿童CAD相对少见，约占10%，最常发生在肺炎支原体或EB病*感染后。CAD相关IgM自身抗体在低温条件下（0℃-4℃）与红细胞I/i抗原结合并固定补体，进而介导血管内溶血。
（3）阵发性冷性血红蛋白尿症（PCH）：是一种几乎仅发生于儿童的AIHA，最常发生在病*感染后。PCH的特征为IgG自身抗体在低温下更容易结合、有效固定补体，复温时引起血管内溶血。
AIHA的临床表现
大多数患儿有贫血相关的症状和体征，如乏力、呼吸急促、头晕、苍白。如果缓慢发生贫血，则心血管系统可以良好代偿。
而急速发生极重度贫血时则会导致氧供不足的心血管失代偿表现。可出现溶血相关症状和体征，如*疸、茶色尿、酱油色尿等。其他非特异性症状包括腹痛或发热。
CAD患儿最常见的表现可有寒冷后红细胞凝集相关症状如：
肢端发绀（即指尖、脚趾等肢端最远端和耳鼻皮肤变为深紫色到灰白色），温暖时症状消失。
排出葡萄酒色、可乐色和黑色血红蛋白尿常提示有冷抗体型AIHA导致的血管内溶血，如CAD或PCH。
AIHA的实验室检查
（1）确定是否溶血性贫血：
全血细胞计数、网织红细胞计数、外周血涂片、直接抗人球蛋白试验（Directantiglobulintest，DAT，直接Coombs试验）、尿液分析、血尿素氮和肌酐、间接胆红素、乳酸脱氢酶（LDH）、天冬氨酸转氨酶（AST）。具体如下：
DAT：是AIHA的确诊试验，能识别红细胞表面的抗体和/或补体类型，以半定量形式评分。DAT结果的阳性强弱一般与溶血严重程度相关；
常规DAT试验检测IgG型、IgM型和/或C3d型抗体。少于5%的患儿尽管有临床温抗体型AIHA证据，由于红细胞表面IgG的量低于标准DAT能检测到的阈值而使结果呈阴性。
间接抗球蛋白试验（IAT）：目的是检查血清中是否存在游离抗体。通常用于检测疑诊新生儿溶血病患者母体抗体以及因红细胞不相容的输血而产生的血型抗体。
（2）确定溶血的病因：
自身免疫性疾病检测（抗核抗体等）、病原学检测（病*、肺炎支原体等）、肿瘤相关检测（骨髓穿刺等）、先天性溶血性贫血相关检测（血红蛋白电泳、G-6-PD活性、红细胞渗透脆性试验等）、外周血细胞CD55/59检测等。
如果有血红蛋白尿、肺炎支原体感染、寒冷暴露下肢端发绀等，还应测定冷凝集素滴度。在分析病因时，也要仔细回顾患儿既往的用药情况。
AIHA鉴别诊断流程图
如下图：
图1AIHA鉴别诊断流程图（可放大查看）
AIHA治疗流程图
AIHA患儿的最佳治疗策略需要结合贫血程度、发病的急慢性、症状和体征以及自身抗体的特点。
如果贫血不严重且没有心衰表现，则AIHA患儿可在门诊治疗；而急性起病时可能需要住院，进行诊断性评估、严密监测患者并对危重症患儿开展抢救。
继发性的AIHA需要迅速脱离接触因素（如药物）、控制原发病（如感染、肿瘤等），治疗才有好的效果。治疗流程见下图2。
图2AIHA治疗流程图（可放大查看）
关于输血
（1）尽量避免或减少输血：AIHA由于存在自身抗体，增加了交叉配血难度，增大了同种抗体致溶血性输血反应的危险，因此应尽量避免或减少输血。
（2）输血时机：应根据贫血程度、有无明显症状、发生快慢而定。如果贫血已经危及生命时也应输血。
（3）输血指征：
对于急性溶血性贫血患儿，出现严重症状时能排除同种抗体者，需要立即输注红细胞；
对于慢性贫血者，HGB在70g/L以上可以不输血；HGB在50g/L～70g/L时，如果有不能耐受的症状时可以适当输血；HGB在50g/L以下时应考虑输血。
（4）输血注意事项：
抢救时不强调应用洗涤红细胞，交叉配血不完全相合时，可选用多份标本交叉配血中反应最弱的输注，并需要缓慢输注，密切观察有无输血反应；
此时输注的供体红细胞在AIHA患者体内存活时间与患者自身红细胞相近，但即使输注的红细胞在循环中仅能存在较短的时间，仍可帮助改善贫血症状和体征；
输血前加用糖皮质激素可以减少或减轻输血反应的发生。
参考文献：
[1]儿童自身免疫性溶血性贫血诊疗规范（年版）.
[2]蟹蟹.临床上发现急性溶血性贫血，怎么办？一诊见血.医学界血液频道,-1-7.
本文首发：医学界儿科频道
本文作者：医院儿科吴珺
责任编辑：向宇
版权申明
本文原创欢迎转发朋友圈
-End-
医学界力求其发表内容在审核通过时的准确可靠，但并不对已发表内容的适时性，以及所引用资料（如有）的准确性和完整性等作出任何承诺和保证，亦不承担因该些内容已过时、所引用资料可能的不准确或不完整等情况引起的任何责任。请相关各方在采用或者以此作为决策依据时另行核查。
原标题：《以为孩子只是出疹子，结果查出是这种可怕的疾病》