杜金波浅谈皮肤血管病的治疗 [复制链接]

本文由杜金波先生供稿，在此致谢！

皮肤血管病主要指各种类型血管瘤。临床上一般将血管瘤分为4型：鲜红斑痣、草莓状血管瘤、海绵状血管瘤、混合型血管瘤。多为皮内毛细血管扩张增生，血管内皮细胞增生及血管畸形所致。此外还包括有痤疮（青春痘）、面部毛细血管扩张、酒渣鼻、蜘蛛痣、跖疣、增生性红斑样瘢痕、外科手术后红斑、化脓性肉芽肿、膨胀纹等。其中鲜红斑痣（红胎记）发病率最高，激光治疗效果最具代表性。

下面给出几种有代表性的病例及治疗前后的对比照片。

?鲜红斑痣

?草莓样血管瘤

?混合型血管瘤

?毛细血管增生

根据美国的市场研究报告，全球年共治疗各种皮肤血管病例,例，比年增长28%；共治疗各种皮肤色素病例,例，比年增长23%。按25%的增长速率，年，将治疗,例血管病例；色素病例将达到一亿。

按我国年统计人口出生率1.2%，医院的报道，我国新生儿发生各类血管瘤的比例约为3%，每年新增至少有50万皮肤血管病例。发生各种皮肤色素病例的比例与其相当或略高。按每台治疗机每年治疗1病例，仅我国需要约台皮肤血管治疗机，台色素治疗机。

上述皮肤病变，倒退20年，若想术后不留瘢痕，可以说那是没有办法治疗的！到目前为止，由于技术的进步，很大一部分病例可以治愈或减轻。这些皮肤病变，尤其是面部病变，不仅严重影响观瞻，一些血管瘤进一步发展还会侵害神经系统。从以上提供的照片看，如果对这些病人不予治疗，将会对他/她一生的生活道路和生活质量产生很大的影响！

治疗原理

治疗皮肤血管病的依据是选择性光热解原理。利用红细胞中的血红素对-nm光的强烈吸收并转化为热，再将热量扩散到血管壁，使其凝固坏死。这里第一要求光的波长合适，能被血红素强列吸收；第二要求能量密度要达到6-8j/cm2；第三是要求光的持续时间要达到毫秒级；第四要求光的穿透深度要足够。

早期利用连续输出的铜蒸汽和氩离子，氪离子激光，因功率密度和穿透深度不够，有一定疗效，但疗效不佳。闪光灯泵浦脉冲染料激光（PDL）在波长和能量上没问题，但在脉冲宽度上只有微秒级，这是因为染料分子的激光上能级寿命仅为纳秒级，加上三重态能级的淬灭效应和因热效应造成的对谐振腔稳定性的破坏，即便增大灯光泵浦的宽度，激光也会提前终止振荡。这种微秒宽度的激光脉冲，打在微血管壁上，极易造成血管破裂而出血，产生严重的紫癜。为加大脉冲宽度，国外一些大公司均采用脉冲串的办法。即保持每个脉冲宽度为几百个微秒，但间隔几毫秒连续发射6-8个脉冲，使整个脉冲串的宽度达到20-40ms，而整个脉冲串的总能量要达到8-12j/cm2。

据专业文献报道，伴随染料激光脉宽逐步提高，从0.5、2、20到40毫秒，立刻出现紫癜的能量密度逐步提高为6.2、8、10.4和13.8J/cm2。用激光泵浦染料，脉冲可以展宽，但输出能量有限，而且系统过于复杂，不适于临床应用。近年来由于激光染料的改进，和采用横向泵浦方式，大能量毫秒级脉宽都得到解决。但由于-nm光的波长比较短，穿透深度不够，对一部分深层血管病仍达不到彻底治愈的效果。为此国外采用染料激光加Nd:YAGnm双波长而且nm比nm延迟一定时间。原因是nm激光穿透深度深，血红素在吸收了nm激光后，转变为高铁血红素，或凝成小血块，它对nm的吸收系数提高3-5倍，从而可大大降低对nm的能量要求并减小对表皮烧伤的负效应，提高治愈率。

oxyHb-氧合血红蛋白的光谱吸收曲线

oxyHb-氧合血红蛋白，MtHb-高铁血红蛋白具有不同的颜色

不同血红素长波部分的吸收光谱

国内外现状

1、国外血管病治疗设备

目前世界上生产皮肤血管病治疗机的较大厂家约5家。其中占市场份额最大的是美国的坎德拉公司（CandlaCorporation），和赛诺秀公司（Cynosur,Inc）。

a)坎德拉血管病治疗设备

坎德拉是最早生产闪光灯泵浦脉冲染料激光用于皮肤血管和色素病变治疗的厂家。至今已有40多年历史。其产品统称为V-Bam，然而他也在不断地做技术改进和产品升级。特别是在染料激光的脉冲宽度由最初0.45ms展宽到40ms。目前V-Bam分三个档次：VbamAsthtica；VbamPlatinum；VbamPrfacta，其染料激光波长都是nm，脉宽都是0.45-40ms。VbamAsthtica除染料激光外，还包括强脉冲光（IPL）,Platinum是在Asthtica的基础上，治疗光斑尺寸由原来7、10mm增加了3、5、7、10、12、3x10mm，尤其是3x10mm条形光斑，更适于沿血管照射。Prfacta是前二者的组合。在v-bam的性能介绍中，提到所谓微脉冲技术瞄准（micropulstchnologytargts），用于去除表皮褐色斑块，而不引起血管破坏。

CandlaV-Bam治疗机

b)赛诺秀血管病治疗设备

赛诺秀是一家研发生产光基医疗美容仪器的后起之秀。成立于，现持有37项美国专利，在全球60个国家销售14类光基医疗美容产品。尤其在皮肤色素和血管方面，都有很高技术含量的产品。在我国苏州设有办事处。自年开始销售用于治疗血管病变的PhotoGnicaV，2年推出升级换代产品PhotoGnicaVStar。

赛诺秀公司的产品（左：PhotoGnicaVStar，右：Cynrgy?）

后者采用所谓6脉冲技术，将脉冲宽度增加了20，40ms两档。大大提高了出现紫癜的能量密度阈值，可做到99%的治疗不出现紫癜。同时将脉冲能量提高了20%。将输出光斑由原来7、10mm增加了5、12、3x10mm三档。长条形光斑更适于沿血管照射。

然而由于染料激光单一波长nm的穿透深度不够，年又推出将染料激光和Nd:YAG激光合二为一的双波长另加强脉冲光（IPL）作为皮肤血管病的综合治疗平台Cynrgy?，首先发射nm染料激光，紧跟随后发射nm近红外激光。nm激光穿透深度深，血红素在吸收了nm激光后，转变为高铁血红素（铁由2价变为3价），颜色变深褐，或凝成小血块，它对nm的吸收系数提高3-5倍，从而可大大降低nm的能量要求，减小疼痛感和负效应，并提高治愈率。在现有的CYNOSURE的网站上不再出现PhotoGnicaV和PhotoGnicaVStar。

2、国内现状

上述各类激光器国内在上世纪九十年代科技攻关时期都曾开展过研究，但都只限于实验室的水平。只有Q开关Nd:YAG激光治疗机，包括单级的，振荡加放大双级的，用关节臂传输的和手持式的都有产品。其他的包括nm紫翠宝石Q开关激光器，脉冲染料激光器（尤其是长脉宽的），以及准分子激光器，基本无产品出售。医院争相进口。而且在互联网上大势宣传，甚至人家已经更新换代的产品，仍说成是“最先进的”，是“金标准”。

造成这种局面的主要原因首先是在当时开展这种研究的单位，仅仅是做一些原理的实验，发表几篇论文作为任务的终结。没有好的机制促使把这些初步的成果开发成产品。改变这种局面的唯一可行办法是以企业为主体，把国家的支助经费投向那些有技术实力的企业单位，考核的标准以最终的产品为标准。其二，目前国内从事光基医疗美容的企业，都是一些小型甚至是微型企业。上百人规模的就算是大的，大多是1、2十人，没有研发能力，甚至都缺乏相关的基本知识。仅仅在改变一下外观设计上下功夫，主要生产强脉冲光（IPL）、Nd:YAG洗眉机，电波拉皮（射频）等技术含量很低的产品。其三，上述国外的一些产品都是技术含量很高的，技术难度大，综合性强。这不仅要求研发人员有很高的理论水平和实践经验，而且须付出很大的经费投入。特别要最终开发出能上市的产品，取得各种认证，一种产品没有3年的时间，投入上百万元资金是不行的。这种情况如果国家不投资资助，让这些微/小企业来做是不太可能的。

我国是一个占世界人口近1/4的大国，每年有上百万的病人需要治疗，实在不能长期依赖进口！国外的这些大公司早已盯上了我们这个巨大的市场，开办事处或寻找代理商。他们的产品又是那样的价格高昂（每台均在百万人民币以上，国内目前很少进口CYNERGY），而进口的结果，最终都转嫁到老百姓身上。这种情况到了非改变不可的地步。研发这些高技术含量，高附加值的急需产品，是改变目前国内光基医疗美容行业低档次重复，无序竞争这种生产方式的必由之路。也是关心民生，以人为本的具体体现。

目前血管病治疗中存在的问题和改进方向

尽管血管病的治疗取得了很大进展，但并不能十分令人满意。以鲜红斑痣为例，它是一种先天性血管畸形。在新生儿中发生率约占0.3-0.5%。在此病变中，毛细血管后（post-capillaryvnuls）的静脉畸形占优势。可以完全治愈的比例约为20%，仍有20%对PDL治疗抗拒无效。但对于新生儿，约88%可以清除，但随着年龄的推迟，治愈率大大降低。产生这种状况的主要原因是伴随年龄的增长，表皮增厚，血管变粗。尤其是对皮下2mm的病变血管，染料激光很难达到。其次是由于动脉血管被破坏，造成组织供血不足，促成了血管的再生。虽然多次治疗，但局部祛除赶不上增生。

针对以上情况，有人提出以光热解静脉代替光热解动脉的想法。因为目前的PDL治疗主要利用了、nm的染料激光波长，即便再加上nm的Nd:YAG激光，这些波长主要针对的吸光色基是氧合血红蛋白（Hb-O2），它们主要集中在动脉血中。在由动脉血将携带的氧分子释放给组织并转化为静脉血后，血液中的HbO2转化为脱氧血红蛋白（或还原血红素，Hb-R）。而Hb-R的优选吸光波长与Hb-O2是不同的。下图给出动脉血与静脉血的热凝阈值与光波长的关系。

从上图可以看出，自-nm之间，动脉热凝阈值比静脉高。说明在此波段内静脉血比动脉血对光的吸收要强。实验表明，静脉血的最大吸收波长在nm（红宝石激光波长），此外在、、（紫翠宝石激光波长）也有明显吸收。nm是高铁血红蛋白的吸收峰。

其二是对各种血红素即吸光的色基而言，其吸收譜不是单一的一条或几条吸收线，而是具有一定宽度的吸收带。而用单一波长的激光做治疗光源，势必需要将广谱的氙灯光转化成激光。这会造成很大的能量浪费。

因此，我们的对策是：

（1）改变单纯以Hb-O2作为吸光色基而以氧合血红素（Hb-O2）、脱氧血红素（Hb-R）、高铁血红素（MtHb）均作为吸光色基，这也意味着将动脉及静脉均作为光热解的目标。因为对鲜红斑痣而言，它是以毛细血管后静脉为主，不像大的动静脉血管分得那样清楚，实际上在这些区域动脉与静脉已无明显的区分。而是处于一个过渡的区域。在这些区域既有Hb-O2，也有Hb-R，光照射后，也有MtHb。吸光的色基越多，产生的热量越大，光热解的效果越好。动静脉一起破坏，也可阻止部分血管的再生。同时，这样做的另一个明显的效果是，吸光色基多，光的吸收率高，同样达到使血管壁热解所需的外加光能降低，从而大大减轻光对表皮损伤的负效应。

（2）改变发射单一窄线宽的激光作为治疗光源，代之以多波长的宽谱光源为激发源。但这并不意味着使用像强脉冲光（IPL）技术那样简单的办法。因为在以前的实践中，不少人使用IPL来治疗血管病，效果远不如PDL。原因之一是氙灯发射的是从紫外到红外的宽谱光，尤其是短波部分对血管病的治疗无用而对表皮有害。而滤除了短波辐射后将大大降低光的功率密度。必须将这部分光能转化为能被血红素吸收的波长。其二是氙灯的光谱分布与氙灯放电的电流密度密切相关，如下图表所示。必须有效的适时的控制氙灯放电的电流密度，改变氙灯发射的光谱，以适应各类血红素吸收的要求。

（3）在时间上不能眉毛胡子一起抓。首先针对的是Hb-O2，它的吸收中心正像“不同血红素长波部分的吸收光谱”图片所示在-nm。因为由动脉血转化为静脉血和由Hb-O2转化为MtHb都需要一段时间，经一段延时后，再使氙灯的发射光谱向长波转化，以利于Hb-R和MtHb的吸收，而且长波更有利于光向深层穿透。

上述想法早在年已经形成。其原理实验已于年实验成功，申请的发明专利已于年10月获得国家专利局的批准。我们希望该项发明能改变我国皮肤血管病的治疗完全依赖进口的局面，而且不仅在治疗效果上要优于国外产品，而且在价格上将大大低于他们的天价。从而为参与国际竞争提供条件。该产品现由长春科英激光有限公司组织生产，但临床实验，药监局的批准等还需一段时间才能上市。