名医直通车3月28日中国中医科学院广 [复制链接]

过敏性紫癜性肾炎（HSPN）是临床常见的继发性肾脏疾病，主要病理改变为坏死性小血管炎，可累及皮肤、胃肠道、关节及肾脏等多个系统。HSPN虽然具有一定的自限性，但表现为严重肾炎的患者最终常进展至终末期肾病，所以肾脏受累为影响该病预后的主要因素。

图丨有来医生

目前HSPN的病因治疗主要是应用激素和其它的免疫抑制剂，但到底哪一种治疗方案值得在临床上重点推荐呢？本研究旨在比较霉酚酸酯联合激素与环磷酰胺联合激素及单用激素对HSPN的疗效及安全性，希望为HSPN的临床治疗提供科学指导。

一

资料与方法

1.1

研究纳入标准

本次纳入的临床研究均为RCT研究，所有HSPN患者的诊断均符合美国风湿病协会年的相关诊断标准，但患者的性别及种族不限。入选研究的观察组均选择霉酚酸酯联合激素作为HSPN的治疗方案，其对照组选择环磷酰胺联合激素或单用激素的治疗方案。

1.2

统计分析

采用STATA12.0软件进行统计分析。对二分类变量选用OR及其95%CI表示，连续性变量用MD及其95%CI表示，P0.05为差异有统计学意义。各纳入研究结果间的异质性采用X2检验。I2为25%、50%、75%分别表示低、中、高度异质性。P≥0.1和I2≤50%表示研究间无统计学异质性，采用固定效应模型；若P0.1和I%，表示研究间有统计学异质性，采用随机效应模型。当纳入文献较多时对所纳入研究进行漏斗图分析，判断发表偏倚存在的可能。

1.3

文献检索结果

初检出相关文献篇，阅读标题及摘要后排除85篇非关于霉酚酸酯和过敏性紫癜性肾炎的研究。阅读全文后再排除71篇文献，剔除原因包括综述、病例观察、个案报道、非RCT研究。经逐层筛选后最终纳入13篇合格文献，总计例HSPN患者，其中观察组例，对照组例。所纳入研究的一般临床资料(见表2)。观察组及对照组具体干预措施及治疗效果(见表3)。

1.4

Meta分析结果

有12个研究报道了随访6个月时的完全缓解率、部分缓解率、总体有效率，合计例患者，其中观察组例，对照组例。激素+MMF组与对照组的完全缓解率分别为56.6%和38.0%，差异有统计学意义(P=0.)，部分缓解率分别为31.0%和37.6%，差异无统计学意义(P=0.)。激素+MMF组与对照组的总体有效率分别为81.6%和72.4%，其差异有统计学意义(P=0.)(图1)。

不同对照组进行亚组分析结果显示：激素+MMF组总有效率高于单用激素亚组，但与激素+CTX亚组相比差异无统计学意义(图2)。

按照年龄进行亚组分析，在治疗儿童紫癜性肾炎时，激素+MMF组总有效率优于对照组，其差异有统计学意义，而治疗成人紫癜性肾炎时，激素+MMF组和对照组相比差异无统计学意义(见图3)。

有7项研究报道了治疗随访12个月时的完全缓解率、部分缓解率、总有效率，对照组仅有激素+CTX，经meta分析观察组与对照组完全缓解率分别为81.3%和59.5%，差异有统计学意义(P=0.)。部分缓解率分别为12.0%和20.9%，差异有统计学意义(P=0.)。总有效率分别为97.1%和87.2%，激素+MMF组总有效率显著优于激素+CTX组(见图4)。

该分析共纳入13项临床研究，结果显示观察组总体不良反应发生率为18.4%(57例)，而对照组为42.7%(例)，总体比较差异有统计学意义(P=0.)。观察组与对照组各不良反应发生率的Meta分析(见表4)。

其中感染(OR=1.，95%CI：0.，2.)以及肝功能损害(OR=0.，95%CI：0.，1.)的发生率差异均无统计学意义。进一步亚组分析显示，激素+MMF组与单用激素组比较，总体不良反应的发生率差异无统计学意义，而与激素+CTX组相比，其总体不良反应的发生率显著低于后者(见图5)。

二

讨论

HSPN治疗方案的选择需要综合考虑患者临床和肾组织病理改变。有研究报道，免疫抑制剂联合激素较单纯使用激素对HSPN的疗效和安全性都更具优势，能更好地控制患者的蛋白尿、提高血清白蛋白水平，并减少药物相关的不良反应。

目前在临床上使用最多的治疗方案为激素联合环磷酰胺，但环磷酰胺的治疗价值目前还存在着一定的争议。年法国一项针对例成人紫癜性肾炎患者的多中心回顾性研究表明，与单纯激素治疗相比，激素联合环磷酰胺治疗在治疗6个月及12个月时的其疗效无显著差异提示。

本系统评价共纳入符合条件的RCT研究13个，总共例HSPN患者，最终的分析结果显示，霉酚酸酯联合激素治疗HSPN6个月时的总体缓解率高于单用激素，治疗12个月时的总体缓解率高于环磷酰胺联合激素，且该方案对儿童紫癜性肾炎的疗效优于成人紫癜性肾炎。霉酚酸酯联合激素组总体不良反应少于对照组，其中感染、肝功能损害的发生率差异无统计学意义，而胃肠道反应、白细胞减少、脱发的发生率相对较低，亚组分析显示其总体不良反应的发生率低于激素联合环磷酰胺，但与单用激素组相当。提示激素联合霉酚酸酯可能是临床上治疗HSPN的优先选择方案。本研究的不足和局限性：本系统评估共收集符合条件的RCT研究13个，且全来自国内，其中仅6项研究随访了12个月，有7项研究仅治疗随访6个月，因而其结论还有待更多的研究资料继续验证；虽然尽可能全面检索相关的数据库，但手工检索依然有检索不全的可能；纳入研究的RCT文献均为单中心、小样本研究，质量较低，可能存在一定的偏倚；药物剂量和疗程的不同也会对研究的疗效及不良反应的评价造成影响。

综上所述，本次Meta分析显示，霉酚酸酯联合激素对HSPN的疗效优于激素联合环磷酰胺或单用激素，且其安全性优于激素联合环磷酰胺，与单用激素相仿，可作为临床治疗HSPN的优先选择。但限于目前相关研究的资料全来自国内，且均为小样本研究，其结论仍有待更多、更大样本的临床研究继续验证。

文章来源：闫星域,夏运风.霉酚酸酯联合激素治疗紫癜肾炎安全性及有效性的meta分析[J].世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊）年20卷50期,6-11页,.

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