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围妊娠期药物的使用需兼顾维持母亲病情稳定及保证胎儿安全两方面问题，及时调整治疗方案。
风湿性疾病（以下简称风湿病）是一大类主要累及关节及其周围组织的系统性疾病，包括系统性红斑狼疮（SLE）、抗磷脂综合征（APS）、类风湿关节炎（RA）、干燥综合征（SS）、系统性硬化病（SSc）、特发性炎性肌病（IIM）、系统性血管炎、脊柱关节炎等。
部分风湿病发病高峰为育龄期，常需长期用药维持疾病稳定，在妊娠期常难以避免使用相关药物。此外，女性风湿病患者妊娠期间可能面临病情波动或恶化的风险，围妊娠期药物的使用需兼顾维持母亲病情稳定及保证胎儿安全两方面问题，根据妊娠不同阶段、母亲病情、药物安全性及药物是否通过胎盘屏障等多方面因素，及时调整治疗方案。那么风湿病患者备孕期、妊娠期及哺乳期如何使用常用药物呢？一起来看。
这6类药，妊娠前切记停掉！
围妊娠期应避免使用可能导致胎儿畸形的药物，风湿免疫科医生需根据患者的病情和妊娠计划，合理规划用药。以下备孕期和妊娠期避免使用的药物，应在计划妊娠前及时停药（表1）[1]。
表1：女性风湿病患者备孕期和妊娠期避免使用的药物及停药时间
围妊娠期用药难？
11类药物要点一览！
1.糖皮质激素（以下简称激素）：激素是治疗风湿病的主要药物之一，其与妊娠不良事件的相关性报道不一[2]。
表2：常用糖皮质激素的抗炎等效剂量
2.羟氯喹：多项研究支持羟氯喹对风湿病患者妊娠的益处，包括可能降低SLE孕妇的早产率、减少狼疮复发、降低胎儿不良结局的发生风险等[3-4]。
3.钙调磷酸酶抑制剂：风湿病患者主要使用的钙调磷酸酶抑制剂包括环孢素和他克莫司。
4.硫唑嘌呤：是风湿病患者围妊娠期相对安全的免疫抑制剂，常用剂量为1.5~2.0mgkg-?1;d-?1;。哺乳期尽量避免服用硫唑嘌呤，但其代谢产物6-巯基嘌呤在母乳中的含量低于母亲用药剂量的1%，因此，如病情需要不能停药，则可以酌情继续使用，建议丢弃服药后4h内所产的乳汁。患者在使用硫唑嘌呤后需密切监测血常规，以早期发现可能的骨髓抑制。
5.柳氮磺吡啶：主要用于治疗RA和伴有外周关节炎的脊柱关节炎。柳氮磺吡啶可通过胎盘屏障，但可能不增加流产、低出生体重儿或先天性畸形的风险。
6.秋水仙碱：是一种抑制有丝分裂的生物碱类药物，具有抗炎、抗纤维化作用，在风湿病中常用于治疗痛风、家族性地中海热、白塞综合征、SSc等。
7.非甾体抗炎药（NSAIDs）：NSAIDs在风湿病中应用广泛，如RA、脊柱关节炎等，其主要作用为解热、镇痛和抗炎。
8.肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂：常用于治疗RA和脊柱关节炎。
9.阿司匹林：阿司匹林在妊娠期风湿病患者中通常使用的剂量为小剂量（50~mg/d），单用或与低分子肝素联用，具体剂量需根据患者的药物耐受性、有无阴道出血及体重等情况进行调整。
10.肝素/低分子肝素：
原发和继发性APS患者：妊娠期常需使用低分子肝素/肝素或与小剂量阿司匹林联用，根据病情选择预防剂量（每日1次）或治疗剂量（每日2次）低分子肝素。确定妊娠后尽早开始给药，部分反复流产的APS患者可在计划受孕当月月经结束后开始给予预防剂量，且全妊娠期使用，分娩前24~48h停药，分娩后12~24h继续给药。
产科APS患者：全妊娠期使用小剂量阿司匹林和预防剂量低分子肝素联合治疗，产后继续使用预防剂量低分子肝素2~12周。
血栓性APS的孕妇：全妊娠期间以及产后6~12周使用小剂量阿司匹林和治疗剂量低分子肝素，孕前使用抗凝药物者产后6~12周后恢复原长期抗凝方案。
不满足产科APS标准的仅aPL阳性患者：无需使用预防剂量低分子肝素。
11.静脉注射免疫球蛋白（IVIG）：风湿病患者围妊娠期可安全应用IVIG。IVIG在风湿病患者妊娠期病情活动或难治性APS可以使用，剂量和疗程目前尚无统一方案，多数使用0.4gkg-?1;d-?1;，持续3~5d，间隔3~4周1次。
安全性尚不明确的药物，
要不要停？
1.生物制剂：
■白细胞介素（IL）-6受体拮抗剂：
托珠单抗主要用于治疗RA和全身型幼年特发性关节炎。不建议妊娠期患者使用托珠单抗。对备孕期患者建议停用托珠单抗3个月后再妊娠。对正在使用托珠单抗的意外妊娠者，建议停用托珠单抗。
■IL-17抑制剂：
2.小分子靶向药物：
以Janus激酶（Januskinase，JAK）抑制剂（托法替布、巴瑞替尼）为代表的小分子靶向药物已获批治疗RA，但不建议在妊娠期使用该类药物。育龄期女性在接受JAK抑制剂治疗时和结束治疗后至少4周内应采用有效避孕手段，不应在哺乳期使用该类药物。
男性风湿病患者，
生育准备期如何用药？
男性风湿病患者在生育准备期可以继续使用的药物包括硫唑嘌呤、秋水仙碱、羟氯喹和各种TNF抑制剂。
柳氮磺吡啶可能导致男性可逆性精子缺乏，如发生受孕困难需在备孕前3个月停药。环磷酰胺在备孕前至少停药12周，沙利度胺在备孕前至少停药4周。
甲氨蝶呤、来氟米特、吗替麦考酚酯等药物以及除TNF抑制剂外的多种生物靶向药物安全性数据有限，目前尚不推荐使用。
小结：
1.风湿病患者需在病情稳定的前提下计划妊娠，并与专科医生充分沟通，共同决定治疗方案。
2.女性风湿病患者在备孕期需停用沙利度胺、甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯、雷公藤、环磷酰胺和来氟米特等药物，可酌情选用激素、羟氯喹、钙调磷酸酶抑制剂、硫唑嘌呤、柳氮磺吡啶、秋水仙碱、NSAIDs、TNF抑制剂、阿司匹林、肝素和IVIG。
3.男性风湿病患者在生育准备期不能应用环磷酰胺和沙利度胺，可以继续使用的药物包括硫唑嘌呤、秋水仙碱、羟氯喹和TNF抑制剂。
参考文献：
[1]张文,李懿莎,刘冬舟,等.风湿性疾病患者围妊娠期药物使用规范[J].中华内科杂志,,60(11):-.DOI:10./cma.j.cn-0527-.
[2]BandoliG,PalmstenK,ForbessSmithCJ,etal.Areviewofsystemiccorticosteroiduseinpregnancyandtheriskofselectpregnancyandbirthout
