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关节痛病因千千万
案例
王某，男性，56岁。
主诉：反复全身多关节红肿疼痛3月余。
现病史：患者3月前无明显诱因下开始出现全身多关节红肿疼痛，先后累及左手小拇指近端指间关节、右手大拇指指间关节以及右踝关节。医院风湿免疫科就诊，查类风湿因子、抗CCP抗体、抗核抗体均阴性，血沉、C反应蛋白（CRP）高于正常，诊断为“血清阴性类风湿关节炎”，经过治疗效果不佳。追问病史并查体，发现患者头皮散在红色皮疹，表面覆有鳞屑。患者追诉有“银屑病”病史。
诊断：银屑病关节炎。
银屑病关节炎是一种与银屑病相关的慢性炎症性肌肉骨骼疾病，可累及滑膜附着点和中轴结构。临床表现分为骨骼肌肉和非肌肉骨骼的表现，后者包括皮肤、指甲及肠道（炎症性肠病）或眼睛（葡萄膜炎）受累。病情活动的慢性银屑病患者也常伴有心血管、心理和代谢等合并症，明显增加患者经济负担，影响患者生活治疗，并增加死亡率。
一、银屑病长什么样？
银屑病，俗称牛皮癣，是一种世界范围内常见的皮肤病，约1%到3%的人罹患银屑病。虽然中国与日本患病率偏低，但是国内部分地区研究证实银屑病的患病率正在增加。
银屑病常表现为红色斑疹，伴瘙痒，与特发性皮炎不同，银屑病瘙痒程度较轻。银屑病一般累及头皮、四肢伸侧；其次再累及指甲、手、足、躯干和臀沟。
银屑病皮肤形态学特征如下：
1.皮疹的边缘清楚；
2.粉红色、红色斑疹，皮疹表皮增厚；
3.皮肤鳞屑覆盖在斑疹上，鳞屑粘附较牢固，刮去时如刮蜡般，去除后可见针点样出血，称为Auspitz征。
二、如何早期识别银屑病关节炎？
多数银屑病关节炎患者的皮肤病变可先于关节病变，约15%皮肤病变和关节炎同时发生或者关节炎先于皮肤病变，给早期诊断造成了困难。因此，加强对银屑病及关节炎患者的早期筛查和早期诊断可减少银屑病关节炎的漏诊、误诊。
当出现以下任一表现时，应及时风湿免疫科门诊就诊，排除银屑病关节可能：
①手指或脚趾肿胀：腊肠指（趾），表现为一个或多个手指或足趾的完全肿胀，是银屑病关节炎的一种标志性的症状。
②指/趾甲出现凹陷点或甲分离：甲改变是银屑病关节炎的重要特征，表现为点状凹陷、白甲、甲半月红斑和甲破裂、甲分离等改变。
③脚后跟疼痛：排除其他原因的，不明原因引起的脚后跟疼痛是银屑病关节炎的另一临床表现。
④腰背部及臀部疼痛：银屑病关节炎通常累及中轴关节，引起腰背部及臀部疼痛不适。与强直性脊柱炎相似，但骶髂关节炎是强直性脊柱炎的诊断标准，而少数银屑病关节炎可能只有脊柱炎而不伴骶髂关节炎。
⑤有银屑病家族史：患者诉一级或二级亲属有银屑病病史。
三、银屑病关节炎诊断/分类标准
自年Moll和Wright最早提出银屑病关节炎的分类标准以来，出现了Bennett诊断标准、Vasey-Espinoza标准、Gladman标准、欧洲脊柱关节病研究（ESSG）标准、McGonagle标准、Fournie标准和年的CASPAR分类标准，不同标准在临床工作中敏感性、特异性不一。
目前最常用的是年的CASPAR分类标准，其敏感性为91.4%，特异性为98.7%。该标准对存在关节、脊柱或肌腱端炎症性关节病的患者进行评估，以下5项中得分≥3分者可诊断银屑病关节炎。
四、如何鉴别银屑病关节炎和其他关节炎？
▎骨关节炎
银屑病关节炎早期病变以累及远端指（趾）间关节为主。然而，骨关节炎患者也可发生远端之间关节受累。
多见于50岁以上
类风湿因子（RF）多为阴性
主要累及脊柱、承重关节及远端指间关节
关节面硬化，关节边缘呈唇样骨质增生（远端之间关节出现Heberden结节，近段指间关节可见Bouchard结节）
▎类风湿关节炎
银屑病关节炎出现手指肿胀，在类风湿关节炎病情活动期时可以表现为手指关节肿胀压痛。多关节受累的银屑病关节炎与典型类风湿关节炎较难鉴别。但类风湿关节炎疾病特征如下：
多伴晨僵
多以近段指间关节、腕关节、肘关节等小关节受累为主
RF多为阳性
抗CCP抗体多为阳性
无银屑病皮损表现及银屑病家族史
X摄片提示骨质疏松
▎中轴型脊柱关节炎
银屑病关节炎除四肢外周关节病变外，还可累及脊柱，称为中轴（脊柱）关节炎型银屑病关节炎，约占5%，男性患者为女性患者的3-5倍，年龄大者多见。
其与银屑病关节炎之间常难鉴别，特别是在银屑病皮疹未出现时。此时多关节受累、远端之间关节受累、腊肠指（趾）、指（趾）甲病变、银屑病家族史、CT提示单侧骶髂关节炎和跳跃性椎体骨赘有助于银屑病关节炎的诊断。
五、银屑病关节炎的治疗思路
银屑病关节炎是高异质性的疾病，不同患者外周关节炎、中轴关节炎、附着点炎、指（趾）炎、皮损、甲病变和关节外共病的表现及轻重程度不同，对治疗的反应也不同，应个体化分层治疗。
银屑病关节炎常用药物及非药物治疗
不同病变的治疗选择
皮损、甲病变：可给予局部治疗以及甲氨蝶呤（MTX）、环孢素或生物制剂治疗；
中轴关节：可选用非甾体抗炎药（NSAIDs）、物理治疗、生物制剂治疗；
外周关节：可选用NSAIDs联合改善病情抗风湿药物（DMARD）、关节内注射糖皮质激素、生物制剂治疗；
指（趾）炎：可选用NSAIDs、关节内注射糖皮质激素、生物制剂治疗；
附着点炎：可选用NSAIDs、生物制剂治疗。
银屑病关节炎如何选择生物制剂？
目前有多种作用不同的生物制剂上市，通常认为肿瘤坏死因子抑制剂（TNFi）、白细胞介素17抑制剂（IL-17i）和白细胞介素12/23抑制剂（IL-12/23i）对银屑病关节炎外周关节受累均有效；TNFi和IL-17i也可用于中轴关节受累。
通常而言，TNFi优于IL-17i、IL-12/23i、阿巴西普或托法替布；IL-17i优于IL-12/23i、阿巴西普及其他生物制剂。
银屑病关节炎活动期伴特殊共病
①克罗恩病：选择单克隆抗体型TNFi优于口服小分子化合物（OSM）与IL-12/23i。研究表明单克隆抗体TNFi对于克罗恩病有效，而受体融合蛋白类TNFi和IL-17i对克罗恩治疗无效。对于存在TNFi禁忌证或希望减少用药频率的患者，可选用IL-12/23i。
②糖尿病：推荐使用除MTX以外的OSM优于TNFi。研究表明在这类人群中使用MTX出现脂肪肝及肝毒性的发生率更高。TNFi可考虑用于存在严重银屑病的银屑病关节炎患者，或者糖尿病控制良好的患者。
③既往严重感染：推荐OSM而非TNFi作为一线治疗，因为对于既往曾严重感染的患者使用TNFi在说明书上是黑框警告。与之前给出的大部分推荐不同，针对存在既往严重感染的患者，推荐选用IL-17i、IL-12/23i优于TNFi。
总结
银屑病关节炎是一组以关节炎、肌腱端炎、指（趾）炎、脊柱炎和银屑病皮损为主要表现的疾病，临床表现和疾病存在高异质性。部分银屑病发生在关节炎之后，这给临床诊断增加了难度。银屑病关节炎获得充分治疗的时间越晚，患者发生不可逆的关节损伤及其他心血管、代谢方面疾病的可能性越大。因此，注重对银屑病关节炎的早期筛查、早期诊断及早期治疗至关重要。
参考文献
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[2]陆超凡,冷晓梅,曾小峰.《年ACR/NPF银屑病关节炎治疗指南》解读[J].中华临床免疫和变态反应杂志,,13(01):5-10.
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