目前，冠状动脉疾病（CAD）管理已取得巨大进展，也强化了左主干冠状动脉（LMCA）疾病的治疗方案。冠状动脉旁路移植术（CABG）、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）以及最佳药物治疗（OMT）的重大进展为患者提供了更多的治疗选择。LMCA狭窄＞70%是血运重建的可接受阈值，但LMCA狭窄40%-69%的患者情况复杂。本文主要介绍LMCA疾病关键的诊断和治疗未知问题，以及治疗进展。
图1SIHD和LMCA疾病患者的血运重建
诊断
肉眼观察冠状动脉造影直径狭窄≥50%，是诊断LMCA疾病的传统标准。但目前认为该标准在评估冠状动脉解剖结构和缺血风险方面，尤其是对于LMCA狭窄40%-69%的患者，存在局限性。LMCA狭窄≥70%是血运重建较合理的临床阈值。
定量冠状动脉造影（QCA）评估解剖狭窄更精确，但目前尚无临床应用。
无创负荷试验可用于诊断心肌缺血。
冠状动脉计算机断层扫描血管造影（CCTA）可用于检测LMCA狭窄，与血流储备分数（FFR）结合，有望成为一种非侵入性的结合解剖学和生理学评估的方法，但仍在开发中。
由于动脉重叠或透视缩短，冠状动脉造影存在一定局限性，相较之下血管内超声（IVUS）更适用于评估LMCA狭窄。IVUS可准确评价管腔尺寸、病变长度、斑块形态和位置、血栓、夹层以及支架贴壁和扩张。研究表明，若IVUS评估最小管腔面积为6-7.5mm2，则推迟血运重建是安全的。界值4.5-4.8mm2可能更适合女性患者和亚裔患者。
FFR评估是中度狭窄的一种替代诊断选择，但在左前降支和/或回旋支病变中存在局限性。当不确定是否存在缺血时，可选择行冠状动脉内FFR或瞬时无波形比率（iFR）检查，以提高对缺血评估的准确性。
由于光学相干断层扫描（OCT）需要阻断血流或冲洗血管以排除血管中的血液，且操作复杂，限制了其临床应用。
风险评估
确立对潜在患者风险的全面评估，对治疗需求和方案选择以及优化给定治疗策略长期影响的持续评估至关重要（图1）。
图2稳定缺血和LMCA疾病患者的风险分析
在患有稳定缺血性心脏病（SIHD）的女性患者中，轻度阻塞性或非阻塞性CAD的发生率是男性的两倍，并与不良心血管结局相关。
表1与LMCA疾病诊断和治疗相关的未知因素
药物治疗进展
SIHD的管理目标包括（i）减少心血管死亡，（ii）通过改善症状提高生活质量，（iii）预防急性冠状动脉事件，如MI，以及（iv）延缓或逆转动脉粥样硬化血栓形成负担。
COURAGE试验（无LMCA狭窄＞50%的患者）结果显示，单独接受OMT与随机接受OMT和PCI的患者，在MI和生存率方面的主要结局相当。值得注意的是，两组均需进行心绞痛或缺血的后续血运重建（中位时间10-11个月），但OMT组的发生率明显高于PCI治疗组（32.6%vs21.1%）。
随着应用高剂量他汀类药物和/或PCSK9抑制剂使LDL大幅降低，OMT方案药物增加，以达目标水平。Icosapentethyl为高甘油三酯血症患者提供了一种新选择，可进一步降低（25%）血管风险。已明确慢性炎症在SIHD中的病理生理作用以及低剂量秋水仙碱治疗的潜在获益。但缺乏对心血管死亡的获益、对基线C反应蛋白指导作用的不确定性和胃肠道耐受性刺激的研究，以更好地确定秋水仙碱和其他抗炎治疗的作用。
已证实钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂和胰高血糖素样肽-1受体（GLP-1）激动剂可减少糖尿病合并SIHD患者的不良反应。
降低SIHD高危患者未来血栓事件风险的其他选择，包括在双联抗血小板治疗中添加P2Y12抑制剂或联合应用低剂量利伐沙班。
要达到并维持有效的OMT方案，需要患者和医生共同努力合作。
