文/高斌（医院血管外科副主任医师）
入冬以后，医院血管外科就诊的下肢静脉血栓病人越来越多了，今天又接诊了一名三十多岁的彭先生，一直做网站设计工作的彭先生经常长时间坐在电脑前工作，有时一坐就是十个小时，三天前自己觉得左小腿有些肿胀不适，也没当回事，今天早晨，熬了一宿的彭先生晕倒在厕所，家人发医院急诊科，头颅CT等一系列检查下来，并没有发现脑梗塞等常见晕厥的病情。但凝血指标的异常让急诊医生留了个心眼，给他做了下肢血管彩超和肺动脉增强CT。结果令人震惊，彭先生不仅左下肢的深静脉充满了血栓，而且已经有血栓脱落到肺动脉，导致了我们经常说的“肺栓塞”，而他的晕厥也正是由于肺栓塞导致的。
彭先生得的这个毛病，叫做“下肢深静脉血栓形成”，除了下肢突发肿胀以外，还有一些病人会发生血栓脱落导致肺栓塞，严重的甚至发生猝死。下肢深静脉血栓和肺栓塞可以统称为静脉血栓综合征（VTE），据统计，全球每年确诊VTE的患者可达数百万人，VTE医院内非预期死亡的首要病因。VTE不仅发病率高、病死率高，且漏诊率高，因此，VTE疾病的防治刻不容缓。
静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态是VTE的主要病因。人的血液其实是不停流动的，当身体的血液流动起来时，不易发生血液凝结，若血流缓慢甚至停滞，并形成血栓；血管最内层叫血管内皮，正常状态是光滑的，这样的静脉血管内皮如同不粘锅，可以防止血液成分粘附在血管壁上，从而避免堵塞血管，如果静脉壁损伤，也就容易导致血栓形成；当机体出现骨折、手术、怀孕或是肿瘤时，血液里的凝血因子和抗凝血因子平衡状态被打破，凝血因子占据了主导地位，就会导致高凝状态，血管内容易生成血栓。
任何危险因素涉及以上三点均可能导致VTE的形成。骨折、手术、长期卧床、高龄、肥胖、久坐、以及妊娠、肿瘤口服避孕药、血小板异常都是VTE的高危因素。可以看出，其实很多危险因素都是并存的。例如骨科手术病人，手术加上长期卧床，同时存在静脉壁损伤及血流缓慢两种病因，VTE发病率就很高。冬季活动减少，大大增加了血栓形成的风险。妊娠期妇女，体重短时间内增加很多，心肺功能都受到很大影响，有些孕产妇对于运动又不积极，常常“懒成泥”，血流缓慢和血液高凝状态，导致孕产妇VTE频发。
下肢深静脉血栓时，表现为患肢突发肿胀疼痛，皮温可有升高。无论血栓位于何处，均存在血栓脱落引起肺栓塞可能。肺栓塞的主要症状是胸痛，约84%～90%患者出现呼吸困难症状，也有病人表现为晕厥，则是由于肺栓塞导致脑供血不足引起。当大块栓子阻塞肺动脉主干，加之强烈的肺血管痉挛，引起患者心输出量急剧下降，血压下降，患者常大汗淋漓，焦虑，严重者出现猝死；其发生率约为10%，所以肺栓塞也号称猝死之王！。
静脉血栓的好发人群一旦出现不明原因的单侧下肢肿胀，医院就诊，通过血液检查和彩色多普勒超声检查，一般都能及时准确地诊断。如怀疑肺栓塞，医生一般通过肺动脉的增强CT就可以明确诊断。
治疗方法主要包括抗凝治疗、溶栓治疗和手术治疗。抗凝治疗作为基本治疗必不可少，它就是不让血栓继续蔓延扩大，有利于血栓自溶和血管再通，降低肺栓塞的发生率和致死率。溶栓治疗，顾名思义，是将已形成的血栓消除，使血管再通。全身系统性溶栓存在脑出血、消化道出血等风险，应当慎重。目前溶栓治疗常与介入手术相结合，以达到提高疗效和降低风险的目的。医生会根据血栓堵塞的程度以及肺栓塞发生的风险来评估决定是否要进行手术治疗。近年来血管外科不断发展，VTE相关手术方式也得以不断进步。对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生肺栓塞者，医生会考虑进行下腔静脉滤器置入术。下腔静脉滤器形同一个保护伞，将下肢脱落的血栓拦截于肺动脉之前，预防肺栓塞形成。另一方面，以“血栓减容”为理念，包括传统取栓手术、导管接触性溶栓、机械性血栓清除术等，均可以有效清除血栓、再通血管。当然，手术方式应根据患者病因及血栓部位，由血管外科医师进行个体化选择。
VTE的预防，核心在“动”。动与静之间，一字之变，多病可免。改变不良的生活习惯，如戒烟、久站、久坐等，适当活动下肢，促进静脉血液回流，特别是坐长途交通工具时，要想办法站起来动一动，彭先生的发病和久坐是分不开的。适量饮水，避免血液粘稠，也可以促进静脉血液回流。大手术后等长期卧床者，应在床上进行下肢的主动活动、并作深呼吸和咳嗽动作；能起床者尽可能早期下床活动，促使小腿肌肉活动，增加下肢静脉回流。血栓高危病人，可穿医用弹力袜等预防深静脉血栓形成。保持大便通畅，减少用力排便，因为腹压增高影响下肢静脉回流。糖尿病患者要严格控制血糖，肥胖者应当减肥。有下肢静脉曲张的病人应该积极治疗静脉曲张，严重的静脉曲张会导致血栓性静脉炎，也是下肢深静脉血栓的常见原因之一。而是否需要抗凝药物预防深静脉血栓以及选择何种抗凝药物需经过临床医师指导。
所以说，静脉血栓是可防可控的，对我们普通人而言，3～4小时以上的久坐就有可能发生深静脉血栓和肺栓塞，坐的时间越长，发生深静脉血栓和肺栓塞的危险性就越高。世界卫生组织也提出，连续4个小时不运动就会增加患静脉血栓风险。
“动起来，让血栓走开”，适当运动就是预防下肢静脉血栓的最好办法。有效的预防，才是避免血栓肆无忌惮的终极手段。
高斌，博士，副主任医师，副教授。硕、博士毕业于医院血管外科。-于哈佛医学院GCSRT研修并毕业。
现任中国医师协会血管外科医师分会青年委员、上海市医师协会血管外科医师分会委员、海峡两岸医药卫生交流协会血管外科专委会委员、上海市生物医学工程学会介入医学工程专委会常委、国际血管联盟（IUA）中国分部胸主动脉疾病专委会委员、中国微循环学会周围血管疾病专委会中青年委员、亚太血管学术联盟（APA）委员、第五届闵行区青联委员。近年发表核心期刊论文18篇，SCI收录8篇，参编参译著作5部。专长：外周动静脉、内脏动脉等疾病的诊治。
