过敏性紫癜属系统性血管炎,归属血症范 [复制链接]

导语：过敏性紫癜是儿童时期最常见的系统性血管炎，其发病率约为3～27/，且发病率有逐年上升的趋势。胃肠道、肾脏受累是死亡的主要原因。目前针对过敏性紫癜的发病原因和发病机制尚不完全清楚，西医学治疗并未有特效针对药物，主要运用抗感染、激素、免疫抑制剂等药物，具有一定的副作用，同时给患儿及家长带来较大的心理、经济负担。

01了解中医对过敏性紫癜病名的认识，过敏性紫癜归属于“血症”范畴

1、病名认识

虽然在历代中医学古典书籍中，并未有过敏性紫癜病名的记载，但是根据过敏性紫癜的临床症状、临床表现依然可见较多的记载与之相似。中医学中并没有“过敏性紫癜”这一病名的记载，普遍认为其归属于“血症”范畴。明李梴《医学入门肌衄》：“血从汗孔出者，谓之肌衄。”清·吴谦·《医宗金鉴杂病心法要诀》：“皮肤出血，曰肌衄。”

斑疹又可称之为癍疹，“癍”、“疹”均为热病过程中发于肌表两种病证，《瘟疫论补注》有“斑则有斑疹、桃花斑、紫云斑”的记载，对“斑”进行了区分。紫癜风是搔抓后突出皮肤而不伴骚痒疼痛的皮肤紫点。冯晓纯首次将过敏性紫癜的中医病名确定为紫癜疹，血小板减少性紫癜中医病名为紫癜斑。

阳斑又称之为阳证发斑，指由于外感热病所见实热性发斑。《明医指掌斑疹》中有“阳斑”的记载，认为“阳斑”似“锦纹”。明·王肯堂《证治准绳·疡医》：“何首乌散，治白癜、紫癜诸风”。其临床表现与西医学的过敏性紫癜和免疫性血小板减少症有相似之处。

2、病机认识

《灵枢·百病始生》指出血证的病机为阴阳络脉损伤，“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血”，“阳络”指上部、属表的络脉，“血外溢”则有可能出现咯血、鼻血、牙龈出血等症状。“阴络伤则血内溢，血内溢则后血”，指下部、属里的络脉损伤则会出现便血、尿血等症状。

《金匮要略百合狐惑阴阳*病证第三》记载了“斑”分为“阳*”、“阴*”两种不同表现。阳*的表现为：“阳*之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血。”阴*的表现为：“阴*之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。”通过“阳*”、“阴*”不同的表现，可以看出“阳*”之斑色泽红亮如锦纹，“阴*”色泽青紫而晦暗。

02了解近代医家对过敏性紫癜病机的认识，病因为瘀热相搏，胶结为患

1、基本病因

过敏性紫癜的病因为瘀热相搏，胶结为患，创造性地提出“复合病机学说”，创立“瘀热”学说，瘀热互结是新的病机特征。小儿紫癜病发病与“*”、“瘀”关系密切，邪*滞留在中焦，引起胃热炽盛，熏发肌肉，血不循经、外溢出脉道而成紫癜。

过敏性紫癜发病最根本的病机为“*邪伤络”，*可分为内*和外*，外*包括气*、杂*、药*、食*，内*包括瘀*、水湿*、痰饮*等。紫癜及其肾炎的病机概括为“热、*、瘀、虚”，并与络病学说相结合论治，认为发病原因可分为内因、外因。

本病的病机可以概括为血热妄行、瘀血阻络、伏热扰血、脾肾亏虚，病机有虚实之分，病机之间存在序贯性，认为“风”在发病中起主导地位。本病的病机为热盛迫血，血溢脉外；阴虚火旺，火灼血脉；气虚不摄，血溢脉外。

本病的病机主要为热*内蕴，或阴虚火旺，迫血妄行，溢于脉外，渗于肌肤而致，其与“热”、“湿”、“瘀”、“虚”密切相关，引起“热”的原因由外感、饮食、自内而生，引起“湿”的原因为饮食、小儿“脾常不足”之体质、外感邪气，“瘀”来源主要有出血、热邪、脏腑气机紊乱三种，“虚”则是由病久伤正致使气阴两虚，禀赋不足致气阴两虚。

2、伏邪与过敏性紫癜

伏邪是指感受邪气后没有立即发病，而伏藏于体内的病邪，也指这一类发病类型。清·王燕昌《王氏医存》：“伏匿诸病，六淫、诸郁、饮食、瘀血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之。”的记载则奠定了广义伏邪的理论。

如过敏性紫癜等疾病产生的免疫复合物、自身抗体可归属于“伏邪”范畴。其伏邪因素可分为内伤伏邪、外感伏邪，两者互为因果，内伤伏邪包括伤食、湿热、胎*。外感伏邪有伏邪于冬、至春发病和伏邪于夏、至秋发病之分。在治疗上强调辨证论治的基础上根据伏邪发病的病机，采用攻逐伏邪、祛除宿根的治则以祛除伏邪。

3、“玄府”与过敏性紫癜

“玄府”一词首见于《*帝内经》，有狭义和广义之分，狭义的玄府指毛孔、汗孔，《素问·水热穴论篇》“所谓玄府者，汗空也”和《灵枢·小针解篇》中“玄府者，汗孔也”指的则是狭义的玄府；广义的玄府指遍布人体内外各处的一切微细结构。

刘河间的创造性的提出了玄府的新概念，将玄府的内涵扩大到一切气机升降出入的门户。过敏性紫癜病机与“玄府闭塞不通”密切相关，无论是皮肤型、腹型、关节型、肾型均与“玄府郁闭”有关。

风、热、湿、*、瘀、虚等邪侵袭机体，小儿纯阳之体感邪化热致玄府郁闭，血脉气机升降出入失常，血溢脉外，发为紫癜。“风药增效”，在辨证论治基础上加用风药起到开通玄府、宣畅气机，同时注重清热解*开玄、化湿活血开玄、健脾滋肾开玄，能够提高临床疗效。

4、温病学与过敏性紫癜

温病学是中医学体系中重要的组成部分，是研究温病发生发展规律及预防和诊治方法的学科。温病学萌芽于春秋战国至唐代，成长于宋至金元时期，形成于明清时期。温病学辨治体系主要有卫气营血辨治体系、三焦辨治体系、湿热三焦辨治体系。

运用温病治法辨治过敏性紫癜，认为过敏性紫癜与温热病中斑疹有相似之处，均是热入营血、灼伤血络、血溢肌表而致，临证参考温病发斑诊治，用卫气营血进行辨证后分期治疗。过敏性紫癜发病的内在因素为伏热在里，发病的重要因素是风邪侵袭，急性发作期以治血为要务，卫气营血辨证为主。

治法为清泄里热、凉血散血，邪热炽盛、迫血外溢方用犀角地*汤加减，气虚不固用归脾汤加减；慢性迁延期累及气血、脏腑，治疗健脾益肾、补气养血为主，阴虚火炽、灼伤肾络方用大补阴丸合二至丸加减，气血亏虚、精微不固用《温病条辨》双补汤加减。

从卫气营血论治过敏性紫癜，认为过敏性紫癜的总病机为“血不循经、溢出脉外、凝滞肌肤”，病因为内外合邪，内因为先天禀赋不耐或后天因故致虚，外因为感受风湿热*之邪。在治疗本病时，重视体质、注意卫气营血传变形势、将“凉血通瘀”法应贯穿始终、后期注重“养阴”。

辨为卫分证则以疏散风热、凉血止血为治则，方用银翘散加减；气分证治则为清气泄热、凉血止血，方用白虎汤加减；营分证治以清营解*、透热养阴，方用清营汤加减；血分证以清热解*、凉血消斑为主，方用犀角地*汤加减。

结语：中医学对于过敏性紫癜的认识具有悠久的历史，其治疗具有独特的效果。在治疗上注重开达玄府郁结，用药上根据《素问·脏气法时论》“辛以润之，开腠理，致津液，通气也”和“以辛散结”、“令郁结开通，气液宣行”原则，主张辛以开玄、清热开玄、理气开玄、活血开玄、凉血开玄、运水开玄、益气开玄、养阴开玄等药物的灵活运用。